این پرسشنامه برای بررسی احساس شما در مورد خودتان طراحی شده است و نباید آن را یک آزمون به شمار آورد. به همین دلیل هیچ یک از پاسخ ها صحیح یا غلط نیستند . سعی کنید به سوال ها جواب دقیق و درست بدهید . پاسخ خود را با قرار دادن یکی از اعداد طیر در مقابل هر سوال مشخص کنید :

1= هرگز
2= به ندرت
3= کم
4= گاهی اوقات
5=معمولا
6= بیشتراوقات
7= همیشه

...... 1- احساس می کنم اگر مردم من را واقعا بشناسند ، دوستم نخواهند داشت .
......2 - احساس می کنم دیگران کارها را خیلی بهتر از من انجام می دهند .
...... 3- احساس می کنم فردی جذاب هستم .
...... 4- به توانایی خودم در مواجهه با دیگران اطمینان دارم .
...... 5-احساس می کنم در کارهایی که انجام می دهم احتمالا با شکست مواجه خواهم شد .
......6- احساس می کنم مردم واقعا دوست دارند با من صحبت کنند .
...... 7- احساس می کنم فردی بسیار شایسته هستم .
...... 8- وقتی با دیگران هستم ، حس می کنم از این که با آنها هستم خوشحال باشم .
...... 9- احساس می کنم تاثیر خوبی بر دیگران می گذارم .
...... 10- اطمینان دارم که اگر بخواهم می توانم روابط جدیدی را شروع کنم .
...... 11- احساس می کنم زشت هستم .
...... 12- احساس می کنم خسته هستم .
...... 13- وقتی با افراد غریبه هستم بسیار نگران می شوم .
...... 14- به توانایی خودم در یادگیری چیزهای جدید اطمینان دارم .
...... 15- در مورد خودم احساس خوبی دارم .
...... 16- از خودم خجالت می کشم .
...... 17- خودم را پایین تر از دیگران می دانم .
...... 18- احساس می کنم دوستانم مرا فرد جالبی می دانند .
...... 19- فکر می کنم فرد شوخ طبعی هستم .
...... 20- از خودم عصبانی می شوم .
...... 21- در ملاقات با افراد جدید راحت هستم .
...... 22- احساس می کنم دیگران باهوش تر از من هستند .
...... 23- خودم را دوست ندارم .
...... 24- به توانایی خودم در کنار آمدن با موقعیت های دشوار اطمینان دارم .
...... 25- احساس می کنم خیلی دوست داشتنی نیستم .
...... 26- دوستانم ارزش زیادی برایم قائلند .
...... 27- می ترسم دیگران فکر کنند اجمق هستم .
...... 28- احساس می کنم آدم خوبی هستم .
...... 29- احساس می کنم می توانم در مدیریت خوب روی خودم حساب کنم .
...... 30- وقتی با دیگران هستم ، آرزو می کنم کاش می توانستم آنها را ترک کنم .
...... 31- از این که ایده هایم را برای دیگران بازگو کنم ، خجالت می کشم .
...... 32- فکر می کنم فردی دوست داشتنی هستم .
...... 33- احساس می کنم اگر بیشتر می توانستم شبیه دیگران باشم ، احساس بهتری در مورد خودم داشتم .
...... 34- احساس می کنم بیش از دیگران تحقیر می شوم .
...... 35- احساس می کنم مردم مرا دوست ندارند .
...... 36- احساس می کنم وقتی دیگران با من هستند به آنها خوش می گذرد .
...... 37- مطمئن هستم دست به هر کاری بزنم ، آن را به خوبی انجام می دهم .
...... 38- به قابلیت های دیگران بیشتر اعتماد دارم تا توانایی های خودم .
...... 39- احساس می کنم که چیزهار ار با هم قاطی می کنم .
...... 40- آرزو می کنم کاش فرد دیگری بودم .


ژندا ، لوییس . آزمون های شخصیت . ترجمه بشارت و حبیب نژاد . انتشارات آییژ ،بهار 1388
ravansanji.ir