اختلالات دفعی

[Borna66]

اختلالات دفعی در کودکان انواع مختلف دارد که ما در این مبحث به نگهداری مدفوع و خودداری از اجابت مزاج در کودکان می‌پردازیم. اختلال در دفع مدفوع می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد.

اختلالات دفعی به 2 دسته تقسیم میشوند که عبارتند از :

1- بی‌اختیاری ادراری

2- بی‌اختیاری مدفوع

[Borna66]

مسائل دفعی کودکان یکی از مهمترین مسائل دوران کودکی و از عمده‌ترین نگرانی‌های احتمالی خانواده‌ها به‌شمار می‌رود. اختلالات دفعی در کودکان انواع مختلف دارد که ما در این مبحث به نگهداری مدفوع و خودداری از اجابت مزاج در کودکان می‌پردازیم. اختلال در دفع مدفوع می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد.
یبوست، اهمال در آموزش توالت رفتن، واکشن‌جوئی‌های کودک و مشکلات عضوی گوناگون می‌توان عامل سبب‌ساز این اختلال باشد. این کودکان اغلب شکم‌های باد کرده دارند و ممکن است از دردهای شکمی نیز رنج ببرند، اکثر این کودکان دچار یبوست هستند و یا گاهی بدون هیچ دلیل عضوی از رفتن به توالت و دفع مدفوع امتناع می‌ورزند.
در کودکانی که دچار یبوست هستند، به‌علت درد ناشی از عبور و تخلیه مدفوع به‌دلیل کوچک بودن مخرج انتهائی، کودک از توالت رفتن وحشت دارد و با جلوگیری از انجام عمل دفع، یبوست سخت‌تری را موجب می‌شود، هنگامی‌که کودک تجربه ناخوشایندی از رفتن به توالت داشت باشد، ترس و تنفر از آن مکان برایش به‌وجود می‌آید و در نهایت باعث می‌شود که مدفوع خود را نگه‌دارد. و در کودکانی که دچار یبوست نیستند و بدون هیچ دلیل عضوی، از توالت رفتن امتناع می‌ورزند، بروز چنین رفتارهائی در این کودکان می‌تواند دلایل گوناگونی داشته باشد که از مهمترین آن‌ها مخالف با والدین ومبارزه برای دستیابی و کسب قدرت و به‌دست آوردن توجه والدین می‌باشد و یا گاهی این کودکان از کثیف کردن خود در توالت می‌ترسند، زیرا در گذشته به این علت تنبیه شده‌اند و در نتیجه سعی می‌کنند مدفوعشان را در خود نگه دارند تا از این طریق نظم را رعایت کرده باشند. بعضی از والدین انتظارات خیلی زیاد از پاکیزگی کودکان دارند و همچنین گاهی تعاملات غلط و منفی بین کودک و خانواده می‌تواند سبب بروز این مشکل شود.

● سبب شناسی
در بروز این اختلال نظریات مختلی وجود دارد که ما به دو نظریه بزرگ که در این زمینه وجود دارد می‌پردازیم اولین فرضیه از دیدگاه روانکاوی است که فروید بنیان‌گذار آن است. از نظر روانکاوان، کودک خردسال می‌تواند از این راه پدر و مادرش را راضی نماید و توجه آن‌ها را جلب نماید و همچنین گاهی با حفظ مدفوع می‌خواهد لذت جسمانی ببرد و یا کودک از طریق دفع مدفوع احساس ترس از دست دادن چیزی را دارد که در نهایت این‌گونه کودکان در بزرگسالی خوئی صرفه‌جو و لجوج و منظم پیدا می‌کنند.
و فرضیه دوم که رویکرد رفتاری می‌باشد؛ افراد این گروه معتقد هستند که کودک آموزش استفاده از توالت را نیاموخته و یا غلط آموخته و یا این امر را وسیله‌ای برای برانگیختن واکنش حتی منفی والدین می‌داند و همچنین ممکن است نتیجه رفتارهای اجتنابی مانند ترس از توالت رفتن مانند درد هنگام یبوست و غیره باشد.

● درمان
به‌طور کل در درمان این اختلال، مطالعات پژوهش‌های مختلف بیانگر آن هستند که درمان‌های رفتاری وسیله مطمئنی برای درمان این اختلال به شمار می‌آیند، در کودکانی که دچار یبوست هستند باید با روش‌های مختلف سعی در از بین بردن یبوست کرد، می‌توان برای از بین بردن یبوست حبوبات، غلات و انواع سوپ و سبزیجات و میوه‌های تازه را در برنامه غذائی کودک افزایش داد ت ایک اجابت مزاج خوب به‌وجود آید، تجارب مکرر بدون ناراحتی از دفع می‌تواند به کودکی که تجارب دردناکی را در گذشته تجربه کرده، کمک کند.
و حال کودکی که به علل اختلال عاطفی و بدون هیچ علت عضوی، حالت قبض مدفوع را دارد، در درمان این کودکان ابتدا می‌بایست شرح حال دقیقی از وضعیت آن‌ها به‌دست آورده تا بتوان علت حبس مدفوع را مشخص کرد و در صورت وجود تنش‌های خانوادگی و تعامل منفی والدین و کودک و یا وجود استرس و ترس، آن‌ها را از بین برد. پژوهش‌هائی که عمدتاً از بررسی مربوط به آموزش کنترل مدفوع تشکیل می‌شود به‌صورت قوی مبین آن است که آموزش توأم با سخت‌گیری و تنبیه منجر به ایجاد خصومت در کودکان می‌شود که در این مرحله باید علل لجاجت و خصومت کودک با والدین مشخص شود تا بتوان آن‌ها را از بین برد.
همچنین عده‌ای از کودکان وجود دارد که مدفوع را جزئی از وجود خود می‌دانند که در این‌صورت باید والدین برای کودک، بدنش را به شکل خیلی ابتدائی تشریح کنند و در مورد چگونگی به‌وجود آمدن و خروج مدفوع برایش توضیح دهند تا کودک بداند که مدفوع جزئی از بدن او نیست و نیاز به خروج دارد. و یا کودکانی هستند که از محیط توالت می‌ترسند و به این علت از رفتن به آنجا امتناع می‌ورزند که باید در این‌صورت ترس کودک را شناخت، با او به توالت رفت محل قرار گرفتن ادرار و مدفوع را به او نشان داد.
یا اگر از صدای سیفون می‌ترسد باید به‌همراه او سیفون را کشید و برایش توضیح داد که چه عملی را انجام می‌دهد و بی‌خطر می‌باشد، کودک را برای صحیت کردن در مورد ترس‌هایش تشویق کنید، کودک را به‌طور آزمایشی بر روی توالت بنشانید تا متوجه شود که به‌درون آن نمی‌افتد، یک اسباب‌بازی مخصوص که کودک دوست دارد را در توالت بگذارید که کودک تشویق شود و محیط مطبوعی برایش به‌وجود آید.
یکی دیگر از عواملی که باعث می‌شود کودک از رفتن به توالت خودداری کند ممکن است به این علت باشد که برخی از والدین از مکان توالت برای تنبیه کودک استفاده می‌کنند که اینکار موجب ناامن شدن محل توالت برای کودک شده و او در آنجا احساس ترس می‌کند، در نهایت والدین باید سعی کنند به دقت، کودک خود را بشناسند تا از این طریق بتوانند او را درک کنند و مسائل او را حل نمایند.

[Borna66]

:
بي‌اختياري‌ ادرار یعنی فرد ‌ اختيار مثانه‌ طبيعي را ‌ دارد اما به‌علت‌ محدوديت‌هاي‌ فيزيكي‌ نمي‌تواند خود رابه‌ موقع‌ به‌ توآلت‌ برساند.



علل احتمالی بی اختیاری ادرار :

• فراموش‌ كردن‌ اینکه به‌ توآلت‌ برود
  ادرار كردن‌ در هر جا و هر زمان
  تنبلی و ...‌ در بلند شدن‌ به‌ موقع‌ از تخت‌ براي‌ رفتن‌ به‌ توآلت‌

علل‌ فیزیکی :

• زوال‌ عقل‌
  افسردگي‌
  اختلالات‌ حركت‌

عوامل تشديد كننده بيماري

• عفونت‌هاي‌ اداري‌
  ديابت‌ شيرين‌
  بالا رفتن‌ سن‌؛ كمبود استروژن در زنان‌
  سابقه‌ چندين‌ زايمان‌
  آسيب‌ نخاعي‌ در افراد
  وجود يك‌ بيماري‌ عمومي‌ تعضيف ‌كننده‌

پيشگيري‌
رژيم‌ غذايي‌ طبيعي‌ و متعادل‌ داشته‌ باشيد و به‌طور منظم‌ ورزش‌ كنيد تا قدرت‌ عضلاني‌ حفظ‌ و زياد شود.
پيش‌ از آغاز علايم‌ بي‌اختياري‌ ادرار، تمرينات‌ زیر‌ را فرا گيريد و به‌كار ببنديد:
ـ هدف‌ از اين‌ تمرينات‌ شناسايي‌، كنترل‌ و قوي‌ كردن‌ عضلات‌ كف‌ لگن‌ است‌. انسان‌ با استفاده‌ از اين‌ عضلات‌ قادر به‌ قطع‌ ادرار در زمان‌ جاري‌ شدن‌ آن‌ است‌. تمرينات‌ زير اين‌ عضلات‌ را قوي‌ مي‌كنند و بنابراين‌ فرد مي‌تواند اين‌ عضلات‌ را تحت‌كنترل‌ خود درآورد و هرگاه‌ كه‌ خواست‌ آنها را شل‌ كند:
ـ براي‌ اين‌ كه‌ مشخص‌ شود كه‌ كدام‌ عضلات‌ درگير هستند، به‌ هنگام‌ ادرار كردن‌ سعي‌ شود ادرار به‌طور متناوب‌ قطع‌ و وصل‌ شود. ـ در حالت‌ مختلف‌ مثل‌ نشستن‌، ايستادن‌، راه‌ رفتن‌، رانندگي‌، تلويزيون‌ نگاه‌ كردن‌ يا گوش‌ كردن‌ به‌ موسيقي‌، به‌ تمرين‌ منقبض‌ كردن‌ و شل‌ كردن‌ اين‌ عضلات‌ پرداخته‌ شود.
ـ عضلات‌ بايد تدريجاً منقبض‌ شوند و به‌ آهستگي‌ هرچه‌ تمام‌تر شل‌ شوند.
ـ عضلات‌ از جلو به‌ عقب‌ منقبض‌ شوند، از جمله‌ عضلات‌ مقعد
ـ هر صبح‌، بعداز ظهر، و عصر اين‌ تمرينات‌ بايد انجام‌ شوند.
ابتدا در هر دفعه‌، 5 بار تمرينات‌ انجام‌ شوند، و سپس‌ اين‌ ميزان‌ به‌ 30-20 بار در هر دفعه‌ رسانده‌ شود.
اگر بتوان‌ علت‌ زمينه‌ساز را شناسايي‌ و درمان‌ نمود، مشكلات‌ بي‌اختياري‌ را مي‌توان‌ معالجه‌ كرد يا به‌ ميزان‌ قابل‌ توجهي‌ بهبود داد.
به‌ دنبال‌ درمان‌ علت‌ زمينه‌ساز، ممكن‌ است‌ نياز به‌ وسايل‌ خارجي‌ يا صفحات‌ بسيار جاذب‌ وجود داشته‌ باشد.
پرستاران‌ كارآموزان‌ به‌ بيمار كمك‌ خواهند كرد كه‌ چگونه‌ با مشكل‌ خود كنار بيايد. مثلاً برنامه‌ريزي‌ براي‌ ادرار، تشويق‌ به‌ ادرار در زمان‌ مناسب‌، و تمرينات‌ مخصوص‌ از جمله‌ كارهايي‌ هستند كه‌ امكان‌ انجام‌ آنها وجود دارد.
در بعضي‌ از موارد، براي‌ اين‌ مشكل‌ نياز به‌ كمك‌ فرد مراقبت‌كننده‌ از بيمار وجود دارد.
امكان‌ دارد صفحات‌ جذب‌كننده‌ يا پوشك‌هاي‌ مخصوص‌ پوشيده‌ شوند.
سوندهاي‌ خارجي‌ براي‌ بعضي‌ از مرداني‌ كه‌ بي‌ اختياري‌ شديد دارند.


داروها
تعدادي‌ از داروها براي‌ كم‌ كردن‌ يا كنترل‌ علايم‌ كمك ‌كننده‌ هستند.
اگر عارضه‌ عفونت‌ ادراري‌ به‌ وجود آمده‌ باشد، امكان‌ دارد آنتي‌بيوتيك‌ تجويز شود.
اگر شما يا يكي‌ از اعضاي‌ خانواده‌تان‌ علايم‌ بي‌اختياري‌ عملكردي‌ را داريد و یا اگر هرگونه‌ علائم‌ عفونت‌ رخ‌ دهد، مثل‌ تب‌، درد به‌ هنگام‌ ادرار كردن‌، تكرر ادرار، يا احساس‌ كسالت به پزشک مراجعه کنید . ‌

__________________

[Borna66]

بی اختیاری ادرار(بی ارتباط با یک بیماری جسمانی)

حتما در بین دوستان و یا فامیل کودکی رو میشناسین که شب ادراری داره,یا کسی که در کودکی این مشکل رو داشته.خیلی از پدر ومادر ها شاید نمیدانند که کودکشان چه مشکلی دارد یا این که فکر می کنند که اون بچه از عمد این کار رو می کوند و تنبیهش میکنند.ولی از کجا میشود فهمید که یک کودک اختلال بی اختیاری ادرار داره؟
مهمترین مشخصه بی اختیاری ادرار:
دفع مکرر ادرار در طی روز و یا شب در لباس یا رختخواب است.فرد باید به سن مورد انتظار برای خود ادراری(یعنی حداقل 5 سالگی )رسیده باشد.ناخودداری ادرار منحصرا از عوارض مستقیم مصرف داروها یا مواد(مانند داروهای مدر)نبوده یا از یک بیماری جسمی(مانند مرض قند,اسپینابیفیدا و یک اختلال تشنجی)ناشی نشده باشد.

ادرار شبانه

شایعترین نوع بی اختیاری ادرار ادرار در جریان خواب شبانه تعریف میشود.زمان وقوع این رویداد معمولا در طی نیمه نخسته شب است.گاهی هم در طی خواب(رم)رخ میدهد.

ادرار روزانه

بی اختیاری ادرار روزانه در دخترها شایعتر از پسران است و پس از سن 9 سالگی نادر است.افرادی که بی اختیاری ادرار روزانه دارند می توان به دو گروه تقسیم کرد.گروه اول(ناخودداری فوری) که مشخصه آنان میل ناگهانی,وناپایداری در برابر فشاراست.گروه دوم (تاخیر در تخلیه)که آگاهانه میل به ادرار کردن را به تاخیر می اندازند تا اینکهناخود ادراری رخ می دهد.البته ای تاخیر گاهی ناشی از اکراه در رفتن به دستشوی به دلیل اضطراب اجتماعی یا مشغول شدن به فعالیتهای تحصیلی یا بازی است.
شیوع بی اختیاری ادرار در کودکان 5 ساله تقریبا 5 تا 10 درصد,در 10 ساله ها حدود 3 تا 5 درصد,و در فراد 15 سال یا بزرگتر تقریبا 1 درصد است.
در حدود 75 درصد همه کوکانی که یه این بیماری مبتلا هستند سابقه این اختلال در یکی از خویشاوندان درجه اول آنان یافت می شود.خطر اختلال بی اختیاری ادرار در فرزندانی که والدین آنها خود سابقه این اختلال را داشته,5 تا 7 برابر بیشتر است.بیشتر کودکانی که این اختلال را دارند با رسیدن به سن نوجوانی کنترل ادرار را به دست می آورند

[Borna66]

بی اختیاری مدفوع

Encopresis
بي‌اختياري‌ اجابت‌ مزاج‌ در كودكان‌ عبارت‌ است‌ از بي‌اختياري‌ اجابت‌ مزاج‌ در كودكي‌ كه‌ قبلاً به‌ كنترل‌ اجابت‌ مزاج‌ و رفتن‌ به‌ توالت‌ عادت‌ كرده‌ بوده‌ است‌ و هم‌ اكنون‌ اسهال‌ يا يبوست‌ ندارد .مي‌توان‌ انتظار داشت‌ كه‌ كودك‌ طبيعي‌ كنترل‌ كامل‌ اجابت‌ مزاج‌ را تا حداقل‌ 2 تا 5 سالگي‌ به‌ دست‌ آورده‌ باشد.

علايم‌ شايع‌ بی اختیاری مدفوع عبارتند از

• اجابت‌ مزاج‌ در لباس‌ زير
  گاهي‌ وجود يك‌ توده‌ در پايين‌ شكم‌ در سمت‌ چپ‌
• بروز بحران‌ جسمي‌ يا عاطفي‌ در زندگي‌ كودك‌، مثل‌ تولد خواهر يا برادر
• بروز يك‌ بيماري‌ كه‌ با اسهال‌ همراه‌ ‌ است‌.
  مقاومت‌ در برابر توالت‌ رفتن‌ به‌ علت‌ فشار آوردن‌ زياد والدين‌ به‌ كودك‌ براي‌ انجام‌ اين‌ كار
  اجابت‌ مزاج‌ دردناك‌ و وجود زخم و ...
  مقاومت‌ در برابر توالت‌ رفتن‌ در مدرسه‌، كمپ‌هاي‌ مسافرتي‌، يا توالت‌هاي‌ عمومي‌
  مشكلات‌ تغذيه‌اي‌ كه‌ موجب‌ يبوست‌ شوند.

عوامل تشديد كننده بيماري

• استرس‌
  بروز اخير يك‌ بيماري‌ كه‌ موجب‌ زياد شدن‌ توجه‌ به‌ كودك‌ شود.
  سوء رفتار

پيشگيري‌

• به‌ هنگام‌ بروز بيماري‌ در كودك‌، توجه‌ خيلي‌ بيش‌ از اندازه‌ به‌ وي‌ نداشته‌ باشيد.
  از تأكيد بيش‌ از اندازه‌ در مورد عادت‌ رفتن‌ به‌ توالت‌ خودداري‌ كنيد.
• به‌ اين‌ مسأله‌ رويكردي‌ تدريجي‌ و انتظاراتي‌ واقع‌بينانه‌ داشته‌ باشيد.
• در صورت‌ وقوع‌ تصادفي‌ بي‌اختياري‌ اجابت‌ مزاج‌، مايه‌ خجالت‌ كودك‌ خود نشويد و وي‌ را سرزنش‌ نكنيد.
  به‌ موقعيت‌هايي‌ كه‌ براي‌ كودك‌ استرس‌زا هستند حساسيت‌ نشان‌ دهيد و با وي‌ در مورد احساساتش‌ صحبت‌ كنيد.
  كودك‌ خود را در برابر سوء رفتار جسمي‌ و جنسي‌ محافظت‌ كنيد.
  به‌ تغذيه‌ مناسب‌ كودك‌ خود توجه‌ نشان‌ دهيد.

معمولاً قابل‌ معالجه‌ است‌، مگر اينكه‌ يك‌ مشكل‌ جسمي‌ جدي‌ وجود داشته‌ باشد.

عوارض‌ احتمالي‌

• شقاق‌ مقعدي‌
  بثور پوستي‌ در ناحيه‌ مقعدي‌
  گير كردن‌ مدفوع‌ و ايجاد انسداد

درمان‌

• به‌ كودك‌ اجازه‌ دهيد خود در مورد زمان‌ مناسب‌ رفتن‌ به‌ توالت‌ تصميم‌ بگيرد.
• به‌ وي‌ يادآوري‌ نكنيد يا وي‌ را مجبور نكنيد كه‌ برخلاف‌ اراده‌ خود به‌ توالت‌ برود. اين‌ كار موجب‌ پديد آمدن‌ يك‌ ديدگاه‌ منفي‌ در كودك‌ مي‌شود.
  - در صورت‌ اجابت‌ مزاج‌ در توالت‌ وي‌ را تحسين‌ كنيد. كودك‌ نيازمند تقويت‌ مثبت‌ براي‌ موفقيت‌ است‌. ديگر اعضاي‌ خانواده‌ نيز بهتر است‌ كودك‌ را تحسين‌ كنند.
  - قبلاً قول‌ و قرار با كودك‌ بگذاريد كه‌ اگر تمام‌ روز تميز ماند به‌ او جايزه‌ خواهيد داد. جايزه‌اي‌ كه‌ بسياري‌ از كودكان‌ دوست‌ دارند عبارت‌ است‌ از اختصاص‌ نيم‌ ساعت‌ وقت‌ با هر كدام‌ از والدين‌ براي‌ انجام‌ هر كاري‌ كه‌ كودك‌ دوست‌ داشته‌ باشد. مي‌توان‌ از برچسب‌هاي‌ مورد علاقه‌ كودكان‌ نيز استفاده‌ كرد. كلاً در نظر گرفتن‌ جايزه‌ باعث‌ ايجاد انگيزه‌ در كودك‌ براي‌ موفقيت‌ مي‌شود.
  - در صورت‌ كثيف‌ كردن‌ اتفاقي‌، عكس‌العملي‌ ملايم‌ داشته‌ باشيد. كودك‌ بايد خودش‌ را تميز كند و لباس‌ زير تميز بپوشد. اگر كودك‌ كوچكتر از 5 سال‌ باشد، احتمالاً والد خود بايد اين‌ كار را انجام‌ دهد.
  - در صورت‌ كثيف‌ كردن‌ اتفاقي‌، كودك‌ را مورد سرزنش‌، انتقاد، يا مجازات‌ قرار ندهيد و براي‌ وي‌ محدوديت‌ ايجاد نكنيد. اين‌ كار ممكن‌ است‌ باعث‌ بدتر شدن‌ مشكل‌ و نيز بروز مشكلات‌ عاطفي‌ ثانويه‌ شود.
  - به‌ هيچ‌ عنوان‌ اجازه‌ ندهيد كه‌ خواهران‌ يا برادران‌ كودك‌ يا ديگران‌ وي‌ را مسخره‌ كنند.
  - هيچگاه‌ مجدداً از پوشك‌ استفاده‌ نكنيد.
  - با مدرسه‌ در اين‌ مورد صحبت‌ كنيد و همكاري‌ معلم‌ و مسؤولان‌ را جلب‌ كنيد. كودك‌ در مدرسه‌ بايد دسترسي‌ سريع‌ به‌ توالت‌ داشته‌ باشد، خصوصاً اگر خجالتي‌ باشد يا تازه‌ به‌ مدرسه‌ رفته‌ باشد. به‌ كودك‌ يادآوري‌ كنيد كه‌ در مورد ترك‌ كلاس‌ و رفتن‌ به‌ توالت‌ هيچ‌ احساس‌ خجالت‌ نكند.
  - عواملي‌ كه‌ باعث‌ استرس‌ در زندگي‌ كودك‌ شده‌اند را پيدا كرده‌ و براي‌ رفع‌ آنها هرگونه‌ تلاشي‌ كه‌ لازم‌ است‌ انجام‌ دهيد.

داروها و درمان

• امكان‌ دارد نرم‌ كننده‌ها و حجيم‌ كننده‌هاي‌ مدفوع‌ كمك‌ كننده‌ باشند.
  در صورت‌ گير كردن‌ مدفوع‌ و ايجاد انسداد، استفاده‌ از تنقيه‌ يا شياف‌ ممكن‌ است‌ ضروري‌ باشد.
• از مصرف‌ بيش‌ از اندازه‌ شير، موز، سيب‌، و ژلاتين‌ بايد خودداري‌ شود.
  ميزان‌ فيبر غذايي‌ بايد زياد شود.

اگر كودكتان‌ بي‌اختياري‌ اجابت‌ مزاج‌ دارد، و اين‌ مسأله‌، علي‌رغم‌ تلاش‌هاي‌ شما، بيش‌ از دو ماه‌ ادامه یابد باید به پزشک مراجعه شود.