با توجه به جايگاه علم طبابت كه به شرافت وجود و اهميت حفظ نفس انسانى مرتبط مى‏باشد، و با در نظر گرفتن كاربرد وسيع طب در سلامت انسان‏ها، تحقيقات فراوان و موضوعات مستحدثه جديد در اين حيطه، و همچنين سابقه تخلفات فراوان از چارچوب‏هاى انسانى و اسلامى در تاريخ طب، اخلاق در حوزه پزشكى از اهميت دو چندانى برخوردار مى‏باشد.
پيوستگى اخلاق و علم در حوزه‏هاى مختلف دانش، همواره به عنوان يك اصل مهم و مسلم براى ارتقاى مادى و معنوى بشر مطرح بوده است. در قلمرو علوم تجربى، خصوصاً علم طب نيز، از ديرباز اخلاق، جزئى لاينفك محسوب مى‏شده است و عالمان طب در كنار پرداختن به مسائل پزشكى و توصيه‏هاى دارويى، توصيه‏هاى اخلاقى نيز داشته‏اند. با توجه به جايگاه علم طبابت كه به شرافت وجود و اهميت حفظ نفس انسانى مرتبط مى‏باشد، و با در نظر گرفتن كاربرد وسيع طب در سلامت انسان‏ها، تحقيقات فراوان و موضوعات مستحدثه جديد در اين حيطه، و همچنين سابقه تخلفات فراوان از چارچوب‏هاى انسانى و اسلامى در تاريخ طب، اخلاق در حوزه پزشكى از اهميت دو چندانى برخوردار مى‏باشد. نياز وافر جوامع به مقوله اخلاق، در اكثر جوامع خصوصاً طى دهه‏هاى اخير، رويكردى دوباره را در پى داشته است و اخلاق پزشكى سنتى1 را به اخلاق پزشكى نوين معاصر2 متحول نموده است. در اين مقاله، جهت رعايت اختصار، مباحث مطرح در حوزه اخلاق پزشكى نوين به صورت مختصر و گذرا ذكر گرديده‏اند.

تاريخچه اخلاق پزشكى

اخلاق پزشكى سنتى بيش از همه با انديشه‏ها و تفكرات فلاسفه بزرگى چون سقراط (299ـ470 ق. م)، افلاطون (347ـ427 ق. م) و ارسطو (322ـ384 ق. م) پيوند و نزديكى داشته است (1، 2). اين متفكران يونانى، علم اخلاق را در كنار علم پزشكى فراگرفته بودند و آن‏را «هنر زيستن» و «مراقبت و مواظبت از نفس» توصيف مى‏نمودند. در همان دوران، بقراط(380ـ450 ق. م) سوگندنامه معروف خود را تنظيم كرد. بقراط اولين كسى بود كه مبانى اخلاقى را در قالب قسم‏نامه با طبابت درآميخت. سوگندنامه بقراط در حقيقت به منزله يك تعهدنامه اخلاق براى متون و به‏كار بستن اصول اخلاقى حرفه پزشكى محسوب مى‏شد(3).

اما پس از آن دوران، با پديد آمدن نظريات مختلف در حيطه فلسفه اخلاق، حوزه اخلاق پزشكى نيز تحت تأثيراتى قرار گرفت. عمده‏ترين مكاتب فلسفى اثرگذار در اين حيطه، مكتب كانتى(وظيفه‏مدار3)، مكتب اخلاقى نفع‏مدار4، و مكتب اخلاق فضيلت‏مدار بوده‏اند(3، 4). اديان و آموزه‏هاى مذهبى نيز در شكل‏گيرى اخلاق پزشكى در جوامع نقش بى‏بديلى داشته‏اند. اسلام و علماى اسلامى، خصوصاً در دوران شكوفايى علوم در تمدن اسلامى، توجه ويژه‏اى به اخلاق در طب داشته‏اند و اين امر در رساله‏ها و كتب انديشمندان آن عصر به خوبى هويدا است. يكى از دست نوشته‏هاى بسيار ارزشمند آن دوران، پندنامه پزشكى اهوازى متعلق به على‏بن مجوسى اهوازى(318ـ384 هـ. ق) است كه از سوگندنامه بقراط بسيار كامل‏تر است(3، 5، 6). اما دو قرن اخير با پيشرفت‏هاى وسيع و خيره كننده‏اى در حوزه دانش و فناورى پزشكى همراه بوده است كه به فراخور نياز، به تغيير و تحولات عميقى در اخلاق پزشكى منجر گرديده است. لذا اخلاق پزشكى سنتى تا حدودى كارايى خود را از دست داده و با اخلاق پزشكى كاربردى نوين جايگزين گرديده است. اخلاق پزشكى سنتى عمدتاً شامل اصول و مبانى امر كننده يا نهى كننده بود؛ اما اخلاق پزشكى نوين با رسالت پرداختن به موضوعات و مباحث مطرح در جهان پزشكى و تلاش براى ارائه راهكارهاى اخلاقى در مواقع لازم شكل گرفته است(3). در حال حاضر در بسيارى از كشورهاى جهان، اخلاق پزشكى نوين به‏صورت علمى و عملى با شيوه‏هاى جديد مبتنى بر حل مسئله، 5 مطرح و به درجات متفاوت فعال مى‏باشد. فعاليت‏هاى اخلاق پزشكى طى دهه اخير در كشور توسعه روزافزونى داشته است كه در مقالاتى(7، 8) نيز منعكس گرديده است.

تعريف اخلاق پزشكى نوين

اخلاق پزشكى يكى از شاخه‏هاى اخلاق حرفه‏اى6 است كه سعى دارد اخلاقيات را به صورت كاربردى در حيطه عمل پزشكان و كادر پزشكى و نيز در حوزه تصميم‏گيرى‏هاى اخلاقى در طب وارد نمايد. بر اساس مطالب بيان شده، ديگر اخلاق پزشكى صرف بيان صفات اخلاقى پسنديده براى پزشكان، يا نحوه برخورد پزشك با بيمار، و يا صرفاً تدوين قوانين حرفه‏اى در باب آداب معاشرت طبيب، و يا بيان قواعد مذهبى به تنهايى، نمى‏باشد(3). بلكه اخلاق پزشكى فعاليتى تحليلى است كه طى آن افكار، عقايد، تعهدات، روش رفتار، احساسات، استدلالات و بحث‏هاى مختلف در حيطه تصميم‏گيرى‏هاى اخلاق پزشكى به صورت دقيق و انتقادى بررسى مى‏شود و در موارد لازم دستورالعمل‏هايى صادر مى‏گردد. تصميمات اخلاق پزشكى در حيطه عملكرد طبى، بديهيات و ارزش‏ها، خوب يا بد، صحيح يا نادرست، و بايد و نبايدها را مشخص مى‏سازند(9). به بيانى ديگر: اخلاق پزشكى مقوله‏اى كاربردى است كه راهكارهاى سازمان يافته را براى كمك به پزشك در تبيين، تحليل و حل مباحث اخلاقى در طب بالينى فراهم مى‏نمايد(10). در همين راستا «اخلاق زيستى7» نيز مبحثى است كه به تبادل نظر و تأمل پيرامون موضوعات اخلاقى در طب، علوم بهداشتى و زيست‏شناسى مى‏پردازد(3).

موضوعات مطرح در اخلاق پزشكى نوين

طى چند دهه اخير، مباحث عميق اخلاقى در حوزه اخلاق پزشكى مطرح شده است كه توجهات زيادى را در جوامع مختلف به خود جلب نموده است. وسعت‏يافتن دانش بشرى، ارتقاى فناورى‏ها، افزايش توانمندى‏هاى انسانى در تشخيص و معالجه بيمارى‏ها، و تعدد راه‏هاى انتخابى براى پزشكان و بيماران، سوءالات روزافزونى را مطرح نموده است كه اخلاق پزشكى سنتى، على‏رغم ارزش و قدرت خود، نتوانسته است پاسخگوى اين پرسش‏ها باشد. اين مسائل عمدتاً دستاوردهاى جديد در حوزه علوم پزشكى و عناوين عمده‏ترين موضوعاتى هستند كه براى عالمان اخلاق و پزشكان جوامع دغدغه آفرين بوده است. عناوينى چون:

1. ارتباطات حرفه‏اى در طب؛ 2. جايگاه جسم انسانى؛ 3. انسان قبل از تولد؛ 4. انسان نابالغ(جسمى يا فكرى)؛ 5. پيوند اعضا و بافت‏ها؛ 6. خاتمه حيات انسانى؛ 7. زيست فناورى و اخلاق پزشكى؛ 8. شيوه‏هاى جديد القاى باردارى؛ 7. پژوهش‏هاى پزشكى.

در اينجا عناوين ذكر شده به صورت مختصر توضيح داده خواهند شد. علاقه‏مندان مى‏توانند تفصيل مطالب را در كتاب پزشك و ملاحظات اخلاقى(3) مطالعه فرمايند.

ارتباطات حرفه‏اى در طب

ارتباطات حرفه‏اى در حيطه پزشكى را مى‏توان شامل ارتباط بين پزشكان و بيماران، اخذ رضايت، رازدارى، حقيقت‏گويى، و ارتباط با همكاران دانست(3). جايگاه بيمار در نظام فكرى ـ ارزشى پزشك، امر مهمى است كه تأثير زيادى بر رعايت اصول اخلاقى دارد. احترام به اختيار بيمار(اتونومى)8، خوددارى از پدرسالارى9 از سوى پزشك و استفاده از ظرفيت و توان جسمى و روحى بيمار براى تصميم‏گيرى‏هاى لازم، فرايندى مهم در حيطه طبابت است. وجدان كارى، احساس مسئوليت حرفه‏اى، دارا بودن صلاحيت علمى و عملى لازم و عدم بهره‏جويى‏هاى مادى، جسمى يا روحى از بيمار نيز مقوله‏هاى مهمى هستند.
مسئله «رضايت10»، نحوه اخذ آن و ميزان آگاهى و شناختى كه بايد براى بيمار فراهم شود، از عناوين مهم مورد بحث در اخلاق پزشكى است. اخذ رضايت آگاهانه11 در حال حاضر، جنبه‏هاى قانونى نيز يافته است و لذا اطبا و همكاران آنها اگر اطلاعات كافى در اختيار بيمار نگذارند و يا بر خلاف رضايت او عمل نمايند، ممكن است به علت اهمال يا تعدى به حقوق بيمار تحت تعقيب قرار گيرند(11). براى معتبر بودن رضايت اخذ شده، رعايت سه اصل ضرورى است(11):


الف. اطلاعات كافى در اختيار بيمار گذاشته شود؛

ب. بيمار صلاحيت لازم را براى دادن رضايت و ظرفيت كافى براى درك اطلاعات داده شده و تصميم‏گيرى دارا باشد؛

ج. تصميم بيمار كاملاً آزادانه و داوطلبانه باشد.

جايگاه جسم انسان

جسم انسان، از منظر مكاتب و مذاهب مختلف، ارزش و جايگاه متفاوتى دارد. بر همين اساس موضوعاتى چون: تشريح جسد، اتوپسى، اخذ عضو از جسد و استفاده‏هاى آموزشى و پژوهشى ديگر از جسد، از نظر اخلاقى مورد مناقشه است.

انسان قبل از تولد
زمان شروع اطلاق كلمه « انسان» به موجود در حال رشد در رحم، از سوءالاتى است كه در جوامع و مكاتب مختلف با پاسخ‏هاى گوناگونى روبه‏رو مى‏باشد. آيا ارزش انسانى از زمان لقاح به نطفه حاصله تعلق مى‏گيرد؟ آيا ارزش حيات رويان12 و جنين در حد يك انسان كامل مى‏باشد؟ اگر حيات جنين و مادر منوط به مرگ ديگرى باشد، كداميك در اولويت نجات خواهند بود؟ در اينجا است كه بايستى به تفاوت بين جايگاه زيست‏شناختى رويان و جنين و جايگاه فلسفى آن دقتى موشكافانه داشت. سقط جنين، پژوهش بر روى رويان و جنين، عقيم‏سازى و پيشگيرى از باردارى برخى موضوعاتى هستند كه از نحوه رويكرد پزشك به جايگاه و ارزش انسان قبل از تولد، بسيار تأثير مى‏پذيرند.

انسان نابالغ(جسمى يا فكرى)

كودكان به‏علت نواقصى كه در ظرفيت درك و تصميم‏گيرى آگاهانه دارند، در اخلاق پزشكى توجه ويژه‏اى به آنان شده است. مسئله اخذ رضايت در كودكان و جلوگيرى از سوء استفاده‏هاى احتمالى از مهم‏ترين مباحث است. برخى سوءالات عمده در اين حوزه عبارتند از(3):

1. سن قانونى براى پذيرش اختيار كودك در تصميم‏گيرى كدام است؟
2. چه كسانى مى‏توانند به‏جاى كودك تصميم بگيرند؟
3. در صورت تعارض بين خواسته‏هاى كودك و ولى او، چه بايد كرد؟
4. در موارد سوء استفاده از كودك يا كودك‏آزارى وظيفه پزشك چيست؟

استفاده از كودكان در پژوهش‏هاى پزشكى و نحوه رويكرد اخلاقى در افراد دچار عقب‏ماندگى ذهنى، معلوليت‏هاى شديد جسمى يا بيمارى‏هاى صعب‏العلاج از ديگر موضوعات مطرح در اين حيطه مى‏باشد(12، 13).

پيوند اعضا و بافت‏ها

اولين پيوند بالينى عضو در سال 1954 م صورت پذيرفته است؛ اما پيشرفت دانش و فناورى در اين زمينه، در دهه اخير بسيار چشمگير بوده است. پيوند اعضا و بافت‏ها چنان با مباحث اخلاقى عميقى آميخته است كه در اكثر كشورهاى جهان توجه علماى مذهبى، فيلسوفان و اخلاقيون، حقوقدانان، پزشكان و دست‏اندركاران امور پزشكى و حتى عموم جوامع را جلب نموده است. مباحث اخلاقى گسترده در اين حيطه، در كتاب منسجمى مورد بحث قرار گرفته است(14). موضوعاتى همچون: پيوند از جسد، پيوند از دهنده زنده، ارتباط مادى و مالى بين دهنده و گيرنده عضو پيوندى و راهكارهاى جديدى همانند پيوند از حيوانات و شبيه‏سازى درمانى13 چالش‏هاى زيادى را ايجاد نموده‏اند.
كمبود عضو پيوندى و راه‏هاى قابل قبول اخلاقى براى تأمين اعضاى مورد نياز از مهم‏ترين مباحث در اين حيطه مى‏باشد. مشكلات عرفى يا قانونى پيوند از جسد در برخى كشورها، تجارت سوداگرانه در اخذ پيوند دهندگان زنده غير خويشاوند و مرگ بسيارى از بيماران در انتظار پيوند، مسائلى هستند كه لزوم جست‏وجوى راهكارهاى قابل پذيرش در جوامع مختلف را ايجاب نموده است. از اين رو، برخى كشورها با ايجاد نظام «رضايت مفروض»14، راه را براى برداشت عضو از جسد بدون اخذ رضايت قبلى هموار نموده‏اند؛ اما در اكثر كشورهاى جهان، نظام «رضايت آگاهانه»15 وجود دارد (18ـ15). در حال حاضر استفاده از اعضاى افراد دچار مرگ مغزى در بسيارى از كشورها پذيرفته شده است. كمبود عضو مورد نياز، استفاده از اعضاى كودكان آننسفال16 ـ كه فاقد سطوح فوقانى مغز بوده و قادر به ادامه حيات نيستند ـ و بيماران دچار وضعيت نباتى17 از موضوع‏هايى است كه در اكثر جوامع با مخالفت‏هاى عمده‏اى روبه‏رو بوده است(15). اخذ پيوند از دهنده زنده، اخذ رضايت آگاهانه، جلوگيرى از سودجويى‏هاى مادى، چگونگى جبران صدمات و خسارات احتمالى فرد دهنده، نحوه اخذ عضو از كودكان و افراد دچار اختلالات شعور، شرايط انتخاب فرد گيرنده و راهكارهاى اخلاقى ايجاد بانك‏هاى اعضا و بافت‏هاى پيوندى از مهم‏ترين معضلات اخلاقى موجود هستند. استفاده از بافت‏هاى جنينى، شائبه صدور جواز سقط جنين را در برخى جوامع ايجاد نموده است. براى همين، با مخالفت‏هايى همراه مى‏باشد. استفاده از شبيه‏سازى و سلول‏هاى بنيادى انسان، شيوه جايگزين بالقوه‏اى است كه خود مسائل اخلاقى منحصر به‏فردى را به همراه داشته است؛ از جمله: ارزش موجود به دست آمده، شأن و كرامت والاى انسانى، دستكارى در خلقت الهى، خطرناك بودن و عوارض سوء اين روش، سراشيبى لغزنده به سوى توليد انسان شبيه‏سازى شده و شائبه تجارت و سوداگرى انسان و اعضاى انسانى(23ـ19).
برخى مباحث پيرامون پيوند اعضا در ايران، برخى راهكارهاى اخلاقى تأمين عضو و موضوع همانندسازى در اسلام طى مقالات جداگانه‏اى(28ـ24) بيان گرديده اند.

خاتمه حيات انسانى

خاتمه حيات انسان چه با خود فرد باشد يا ديگران، بدون ترديد با ارزش‏گذارى ما نسبت به حيات انسان ارتباط محكمى دارد. در حيطه اخلاق پزشكى، مهم‏ترين موضوع مرتبط با اين مقوله، «اتانازى» يا مرگ آسان مى‏باشد. مسئله حدود اختيار فرد، نوع اتانازى(فعال يا غيرفعال)، موضوع عدم احياى برخى بيماران و مشكلات اجتماعى و اخلاقى ناشى از پذيرش اتانازى، مسائلى هستند كه هر جامعه با توجه به زمينه‏هاى دينى و فرهنگى خود بدان پرداخته است(30، 29، 23).

زيست فناورى و اخلاق پزشكى

دست‏آوردهاى زيست فناورى در حيطه پزشكى، عمدتاً شامل مهندسى ژنتيك، شبيه‏سازى، اصلاح نژاد، تهيه نقشه ژنوم انسانى، ژن درمانى و ساير پژوهش‏هاى ژنتيك مى‏باشد و در ضمن اينكه چشم‏اندازى اميدوار كننده را در درمان بيمارى‏ها ايجاد نموده است؛ پيامدهاى اخلاقى جدى را نيز درپى داشته است. در حال حاضر با توجه به اهميت استراتژيك موضوعات بالا، توان علمى بشر در اين حوزه از اسرار علمى كشورها به شمار مى‏آيد(4). با توجه به احتمال سوء استفاده و كاربردهاى نابجايى كه مى‏تواند از دانش و فناورى‏هاى جديد صورت گيرد، نگرانى اخلاقيون امرى بديهى است.

شيوه‏هاى جديد القاى باردارى

پيشرفت طب و فناورى پزشكى در زمينه توليد مثل و روش‏هاى جديد درمان نازايى، اميدهاى جديدى را در افرادى كه از داشتن فرزند محروم هستند، ايجاد نموده است؛ اما از سوى ديگر مسائل اخلاقى نيز در اين حيطه مطرح گرديده است كه حل آنها نيازمند تبادل نظر پزشكان، اخلاقيون و علماى مذهبى مى‏باشد. اختلاف نظرهاى اخلاقى در مورد شيوه‏هاى مختلف استفاده از تخمك و اسپرم غير همسر، رحم كرايه‏اى، وضعيت كودكان آزمايشگاهى، شبيه‏سازى و استفاده از سلول‏هاى بنيادى و مباحث ديگرى چون: تغيير جنسيت و انتخاب جنس جنين، از موضوعات اخلاقى پزشكى نوين مى‏باشد.

پژوهش‏هاى پزشك

پژوهش، مبنا و اساس طبابت بالينى صحيح مى‏باشد. طى دهه‏هاى اخير گسترش تحقيقات پزشكى، ضرورت حاكميت ارزش‏هاى اخلاقى و نهادينه شدن اصول انسانى در مراكز علمى ـ تحقيقاتى را ايجاب نموده است. متأسفانه تاريخ طب بيانگر سوء استفاده‏ها و انحرافاتى از مسير پژوهش بوده است كه البته در سطح جهان به قانونمند شدن و نظارت دقيق‏تر بر اين‏گونه تحقيقات منجر گرديده است(33، 13ـ31). در حال حاضر، بيانيه هلسينكى كه انجمن پزشكى جهانى18 در سال 1964 م تنظيم و تا كنون چندين بار مورد بازبينى و تكميل قرار داده است، يكى از معتبرترين متونى است كه در سطح بين‏المللى مورد قبول مى‏باشد(32). در كشور ما نيز كدهاى ملى اخلاق در پژوهش‏هاى پزشكى كه در 26 اصل تدوين گرديده است، معيار عمل و مورد استفاده محققان مى‏باشد(3).

فلسفه اخلاق پزشكى

فلسفه اخلاق پزشكى، قسمتى اساسى از اخلاق پزشكى است كه كوشش مى‏كند در سايه تحليل‏هاى فلسفى، درست و نادرست را در حيطه عمل در موضوعات مختلف و مراقبت‏هاى بهداشتى شرح دهد. تصميم‏گيرى‏هاى عملى در حيطه اخلاق پزشكى نوعاً نيازمند درك روشن از مباحث فلسفى مربوط مى‏باشد. بنابراين، تبيين دقيق اصول و مبانى تعيين حسن و قبح در حيطه اخلاق پزشكى يك ضرورت است. براى كاربردى و مفيد بودن بحث اخلاقى بايد از معيارهاى فهم، عمل و تصميم‏گيرى مناسبى استفاده شود، به نحوى كه انسان‏هاى معتقد به اخلاقيات، آن‏را تصديق نمايند. در كشورهاى غربى، چهار اصل كليدى براى راهنمايى در تصميم‏گيرى‏هاى اخلاقى در حال حاضر مطرح و مورد استفاده مى‏باشد كه عبارتند از(1، 3، 11، 36ـ34):
اختيار فردى19 يا اتونومى، سودمندى،20 عدم زيانبارى21 و عدالت22.
اين نظريه از متعارف‏ترين فرضيه‏ها در اخلاق پزشكى است كه براى حل مسائل و مشكلات اخلاقى به كار مى‏رود(36). اما از آنجا كه اسلام در هريك از چهار اصل ذكر شده، نظريات جامع و گاه متفاوتى با فرهنگ غربى دارد، تعيين چارچوبى مشخص براى تصميم‏گيرى‏هاى اخلاقى در طب براى پزشكان مسلمان ضرورت ويژه‏اى مى‏يابد. اين امر، وظيفه خطير فلاسفه و اخلاقيون شيعه و فقهاى مذهبى به همراه دانشمندان علوم پزشكى است كه مباحث و موضوعات مختلف طرح شده را مورد بررسى قرار داده و چارچوبى جامع، قابل قبول و مشترك در جوامع اسلامى طرح‏ريزى نمايند. علاقه‏مندان به اين حوزه از مباحث اخلاق پزشكى مى‏توانند به كتاب پزشك و ملاحظات اخلاقى(3) رجوع فرمايند.

خاتمه و نتيجه‏گيرى

پيشرفت دانش و ارتقاى فناورى‏ها در بخش‏هاى تشخيص، درمان و پيشگيرى بيمارى‏ها، طب قديم را دچار چنان تحول عميقى ساخته است كه پزشكان جديد بدون اتكا به روش‏ها و ابزار نوين قادر به ادامه حيات خويش نخواهند بود. پزشكى نوين مسلماً نيازمند اخلاق پزشكى نوين است. موضوعات فراوانى در اين حيطه مطرح مى‏باشند كه به عمده‏ترين آنها اشاره گرديد. آنچه در انتهاى بحث در خصوص فلسفه اخلاق پزشكى و ضرورت توجه ويژه به آن بيان شد، در حقيقت يك نياز بنيادين و فورى است. با توجه به تفاوت‏هاى فلسفه و اخلاق اسلامى با فلسفه و اخلاق غربى، پايه‏گذارى اصولى يك نظام اخلاق پزشكى مبتنى بر چارچوب‏هاى اسلامى جهت جلوگيرى از نفوذ فرهنگ غرب در كشورهاى اسلامى يك ضرورت اساسى است.