Dsm-iv راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی

[alamatesoall]

تشخیص گذاری دقیق بر اساس ملاك‌های تشخیصی كه به عنوان یك زبان مشترك در بین متخصصان و درمانگران عمل می‌كند، نخستین گام در تدوین طرح درمانی برای مراجعان است. راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (dsm) را می‌توان مهم‌ترین منبع ملاك‌های تشخیصی اختلالات روانی در روان‌پزشكی و روان‌شناسی دانست كه نخستین بار در سال 1952 منتشر شد و تاكنون چهار بار مورد بازنگری قرار گرفته است. پیرو نسخه‌های قبلی این راهنما، انجمن روان‌پزشکی آمریكا در سال 1999 تدوین ویرایش پنجم از راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(dsm-5) را آغاز كرد كه تغییراتی اساسی در آن نسبت به راهنمای قبلی صورت گرفته است. در این جا ابتدا تعریفی از اختلال روانی در راهنمای جدید ارائه شده و به دنبال آن توصیف مختصری از هر طبقه و تغییرات صورت گرفته در آن در مقایسه با dsm-iv ارائه می‌شود.
در dsm-5 دو تعریف تجدید نظر شده از اختلال روانی ارائه شده است، اما تاكنون هیچ یك از این دو تعریف مورد پذیرش گروه كاری dsm-5 قرار نگرفته است. در تعریف نخست اشتین و همكاران (2010) اختلال روانی را به عنوان الگو یا نشانگان روان‌شناختی یا رفتاری كه در فرد رخ می‌دهد مطرح می‌كنند.

این الگو یا نشانگان منعكس كننده‌ی یك بدكاركردی روان‌شناختی زیربنایی است و پیامدهای آن ناتوانی (برای مثال تخریب در یك یا چند حوزه‌ی مهم از كاركرد) یا پریشانی (برای مثال یك نشانه‌ی دردناك) بالینی معنادار است. این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان (برای مثال از دست دادن فرد مورد علاقه) یا پاسخ فرهنگی تأیید شده به یك رویداد خاص باشند (برای مثال حالت‌های خلسه در آیین‌های مذهبی) و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض با جامعه نیستند.

در تعریف دوم، گروه مطالعاتی dsm-5 در زمینه‌ی ارزیابی اختلال و ناتوانی نیز در ملاك اول خود اختلال روانی را الگو یا نشانگان روان‌شناختی و رفتاری معرفی می‌كند كه در فرد رخ می‌دهند.

این الگو مبتنی بر نقصان یا مشكل در یك یا چند حوزه از كاركرد روانی شامل كاركرد عمومی (برای مثال هشیاری، جهت‌یابی، هوش یا مزاج) یا كاركردهای اختصاصی (برای مثال توجه، حافظه، هیجان، ادراك و تفكر) است، اما محدود به این حوزه‌ها نیست.

این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان یا پاسخ فرهنگی تأیید شده به یك رویداد خاص باشند و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض فرد با جامعه نیستند.

[alamatesoall]

گروه كاری dsm-5، اختلالات روانی را در 20 طبقه‌ی تشخیصی شامل
1. اختلالات عصبی- رشدی 2. اختلالات طیف اسكیزوفرنی و سایر اختلالات سایكوتیك 3. اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آن 4. اختلالات افسردگی 5. اختلالات اضطرابی 6. اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن 7. اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش‌زا 8. اختلالات تجزیه‌ای 9. اختلالات علائم بدنی 10. اختلالات تغذیه و خوردن 11. اختلالات دفعی 12. اختلالات خواب- بیداری 13. اختلالات كنشی جنسی 14. ملال جنسی 15. اختلالات رفتار ایذایی، كنترل تكانه و سلوك 16. اختلالات اعتیادی و مصرف مواد 17. اختلالات عصبی- شناختی 18. اختلالات شخصیت 19. نابهنجاری‌های جنسی و 20. سایر اختلالات قرار داده است كه در ادامه جزئیات بیشتری از هر یك از این طبقات تشخیصی ارائه شده است.


طبقه‌ی تشخیصی نخست، یعنی اختلالات عصبی- رشدی شامل شش دسته اختلالات رشد عقلانی، اختلالات ارتباطی، اختلالات طیف اوتسیم، اختلال بیش‌فعالی/ كمبود توجه، اختلالات یادگیری و اختلالات حركتی است كه در این دسته‌ها اختلالات زیادی گنجانده شده است؛ برخی از این اختلالات نظیر اختلال آوایی، اختلال ارتباط اجتماعی، اختلال زبانی خاص و پیدایش دیر هنگام زبان تشخیص‌های جدیدی هستند كه در dsm-iv وجود ندارند، علاوه بر این اختلالاتی مانند اختلال زبان بیانی، اختلال مختلط زبانی دركی/ بیانی در راهنمای جدید حذف شده‌اند. اختلالاتی كه در این طبقه قرار می‌گیرند در dsm-iv، در طبقات تشخیصی اختلالاتی كه برای نخستین بار در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند و اختلالات اضطرابی قرار گرفته‌اند.


در طبقه‌ی دوم، یعنی اختلالات طیف اسكیزوفرنی و سایر اختلالات سایكوتیك، اختلالاتی قرار گرفته‌اند كه در dsm-iv تحت عنوان طبقه‌ی تشخیصی اسكیزوفرنی و سایر اختلالات سایكوتیك قرار داده شده‌اند. این طبقه‌ی تشخیصی شامل 19 اختلال است كه قرار گرفتن اختلال شخصیت اسكیزوتایپی در این طبقه و حذف انواع فرعی اسكیزوفرنی (مانند پارانویید یا آشفته) مهم‌ترین تغییر این راهنما نسبت به dsm-iv است؛ علاوه بر این دو اختلال پیشنهادی در این طبقه قرار گرفته‌اند كه اختلال نخست علائم سایكوز خفیف و اختلال دوم كاتاتونیا (هم به عنوان یك اختلال مجزا با نام اختلال كاتاتونیك مرتبط با وضعیت پزشكی عمومی ناشناخته و هم به عنوان تصریح كننده‌ی كاتاتونیا كه در طیف وسیعی از اختلالات می‌تواند روی دهد) است.

[alamatesoall]

طبقه‌ی تشخیصی اختلالات خلقی در dsm-iv در راهنمای جدید به دو طبقه‌ی مجزای اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آن و اختلالات افسردگی تقسیم شده است. طبقه‌ی تشخیصی اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آن به عنوان سومین طبقه‌ی تشخیصی و یك طبقه‌ی جدید شامل اختلالاتی نظیر اختلال دو قطبی نوع i، نوع ii و اختلال خلق ادواری است. علاوه بر این در راهنمای جدید، اختلال دو قطبی نوع i/ دوره واحد مانیا به طور كل و تشخیص دوره‌ی مختلط به نفع تصریح كننده‌ی ویژگی‌های مختلط كه قابل كاربرد برای تشخیص‌های مانیا، هیپومانیا و افسردگی است حذف شده است.

اختلالات افسردگی به عنوان چهارمین طبقه‌ی تشخیصی شامل اختلالاتی نظیر اختلال بد تنظیمی خلق مخرب، اختلال افسردگی اساسی/ دوره‌ی واحد، اختلال افسردگی اساسی/ عود كننده و افسرده خویی است. مهم‌ترین تغییر در این طبقه اضافه شدن دو اختلال جدید است؛ اختلال نخست افسردگی/اضطراب مختلط (وجود سه یا چهار علامت از افسردگی اساسی [باید شامل خلق افسرده یا فقدان لذت باشد] كه با آشفتگی اضطرابی همراه است.

این علائم حداقل 2 هفته طول می‌كشند و به صورت هم‌زمان رخ می‌دهند) و اختلال دوم ملال پیش از قاعدگی است كه این اختلال در dsm-iv به عنوان یكی از اختلالات افسردگی كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند گنجانده شده است، اما در راهنمای جدید به عنوان یك اختلال مجزا كد گذاری می‌شود.اختلالات اضطرابی پنجمین طبقه‌ی تشخیصی dsm-5 هستند كه این طبقه در dsm-iv نیز با همین نام قرار دارد.

اما تفاوتی كه وجود دارد این است كه بسیاری از اختلالاتی كه در dsm-iv تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شده‌اند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن و اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش‌زا توزیع شده‌اند. مهم‌ترین تغییراتی كه در این طبقه در dsm-5 ایجاد شده است حذف اختلال استرس پس از سانحه (ptsd) و اختلال وسواسی- عملی (ocd) و قرار گرفتن آن‌ها در یك طبقه‌ی تشخیصی مجزا است. علاوه بر این اختلالاتی نیز به این طبقه‌ی تشخیصی اضافه شده‌اند؛ نخست، اضافه شدن اختلال اضطراب جدایی است كه در dsm-iv تحت عنوان سایر اختلالات شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی قرار گفته است و در این جا تبدیل به یك اختلال مجزا شده است.

تغییر دوم اضافه شدن آگورافوبیا به عنوان یك اختلال مجزا است كه این تشخیص نیز در dsm-iv به عنوان حالتی كه تنها در بافت اختلال وحشت‌زدگی روی می‌داد (حمله‌ی وحشت‌زدگی با آگورافوبیا یا آگورافوبیا بدون سابقه‌ی اختلال هراس) شناخته می‌شد.ششمین طبقه‌ی تشخیصی كه از طبقه‌ی اختلالات اضطرابی dsm-iv جدا شد اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن است. این طبقه شامل اختلالاتی است كه در dsm-iv تحت عنوان اختلالات اضطرابی، اختلالات شبه‌جسمی و اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند، مطرح شده است. از مهم‌ترین اختلالات این طبقه می‌توان به اختلال وسواسی- عملی، اختلال بدشكلی بدن، اختلال انبار كردن، اختلال كندن مو (تریكوتیلومانی) و اختلال كندن پوست اشاره كرد.

طبقه‌ی تشخیصی بعدی در dsm-5، اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش‌زا است كه این طبقه اختلالاتی را در بر می‌گیرد كه در dsm-iv، تحت عنوان اختلالات اضطرابی و اختلالات انطباقی مطرح شده‌اند. اختلال دلبستگی واكنشی (كه در dsm-iv در طبقه‌ی اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند، قرار دارد)، اختلال استرس پس از سانحه‌ی حاد، اختلالات انطباقی و اختلال استرس پس از سانحه از مهم‌ترین اختلالات این طبقه‌ی جدید هستند. از نكات جالب توجه در این طبقه می‌توان به اضافه شدن اختلالی با عنوان اختلال استرس پس از سانحه در كودكان پیش دبستانی اشاره نمود. به رغم آن كه محققان و متخصصان از مدت‌ها پیش پذیرفته بودند كه كودكان و نوجوانان نسبت به رویدادهای استرس‌زا حساس هستند، اما تا همین اواخر فرض می‌شد كه واكنش كودكان نسبت به رویدادهای آسیب‌زا بیشتر نشان دهنده‌ی واكنش‌های انطباقی كوتاه مدت است و تا سال 1987 و زمان انتشار dsm-iii-r وجود این اختلال در كودكان و نوجوانان پذیرفته نشده بود (دیویس و سیگل، 2000).

بر این اساس اضافه شدن این اختلال جدید می‌تواند نشان از شیوع بالای مواجهه با رویدادهای آسیب‌زا در كودكان و تأثیرات مخرب این ضربه‌ها بر سیر تحولی آنان به عنوان گروه سنی آسیب‌پذیر باشد.اختلالات تجزیه‌ای هشتمین طبقه‌ی تشخیصی در dsm-5 هستند كه در dsm-iv نیز طبقه‌ای با همین نام را به خود اختصاص داده‌اند و شامل اختلالاتی نظیر مسخ شخصیت/ مسخ واقعیت، یادزدودگی تجزیه‌ای و اختلال هویت تجزیه‌ای است. این طبقه‌ی تشخیصی در مقایسه با dsm-iv، تغییر نسبتاً كمی داشته است و تنها تغییر چشمگیر در این طبقه حذف اختلال گریز تجزیه‌ای است.طبقه‌ی تشخیصی بعدی، یعنی اختلالات علائم بدنی، تشخیص‌هایی را در برمی‌گیرد كه در dsm-iv تحت عنوان اختلالات شبه‌جسمی قرار گرفته‌اند.

این طبقه‌ی تشخیصی شامل 7 اختلال است كه از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به اختلال علائم بدنی پیچیده، اختلال علائم بدنی ساده، اختلال اضطراب بیماری و اختلال عصب شناختی كاركردی (اختلال تبدیلی) اشاره كرد؛ از آن جایی كه اختلال جسمانی كردن، خود بیمار انگاری، اختلال شبه جسمی نامتمایز و اختلال درد مشخصه‌های عمومی مشتركی دارند (یعنی علائم بدنی و تحریف‌های شناختی) در این جا تحت عنوان یك اختلال با نام اختلال علائم بدنی پیچیده مطرح شده‌اند. علاوه بر این اختلالات ساختگی كه در dsm-iv به صورت طبقه‌ای مجزا قرار دارند، در dsm-5 در زیر مجموعه‌ی اختلالات علائم بدنی قرار گرفته است.اختلالات تغذیه و خوردن طبقه‌ی تشخیصی بعدی هستند و شامل تشخیص‌هایی هستند كه در dsm-iv تحت عنوان اختلالات خوردن قرار گرفته‌اند.

هرزه‌خواری، اختلال نشخوار، بی‌اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی از مهم‌ترین اختلالات این طبقه هستند. مهم‌ترین تغییر صورت گرفته در این طبقه اضافه شدن اختلال پرخوری به عنوان یك تشخیص قابل كدگذاری است؛ علاوه بر این تغییر نام این طبقه به منظور منعكس كردن شمول اختلالات تغذیه‌ای (مانند هرزه خواری و اختلال نشخوار) در این طبقه انجام گرفته است كه در dsm-iv تحت عنوان اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند، مطرح شده‌اند.یازدهمین طبقه‌ی تشخیصی در dsm-5، اختلالات دفعی هستند كه از اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند در dsm-iv منفك شده و تبدیل به یك طبقه‌ی تشخیصی مجزا شده‌اند و شامل دو اختلال بی‌اختیاری ادرار و بی‌اختیاری مدفوع هستند.طبقه‌ی تشخیصی بعدی اختلالات خواب- بیداری هستند كه در dsm-iv تحت عنوان اختلالات خواب مطرح شده‌اند.

این طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید 20 اختلال مجزا را در برمی‌گیرد كه از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به اختلال بی‌خوابی، پرخوابی اولیه/ حمله‌ی خواب بدون كاتاپلكسی، اختلال كابوس، اختلال رفتار حركت سریع چشم و سندروم پاهای بی‌قرار اشاره نمود.طبقه‌ی تشخیصی اختلالات جنسی و هویت جنسی در dsm-iv به سه طبقه‌ی تشخیصی مجزا، یعنی اختلالات كنشی جنسی، ملال جنسی و نابهنجاری‌های جنسی در dsm-5 تقسیم شده است. طبقه‌ی تشخیصی اختلالات كنشی جنسی در 10 دسته قرار می‌گیرند كه همانند dsm-iv شامل اختلالات میل جنسی (مانند اختلال میل جنسی كم‌كار در مردان)، اختلالات انگیزش جنسی (مانند اختلال نعوظ)، اختلالات ارگاسمی (مانند انزال زودرس) و اختلالات درد جنسی (مانند مقاربت دردناك) است.

طبقه‌ی تشخیصی بعدی، یعنی ملال جنسی، معادل اختلال هویت جنسی در dsm-iv است كه شامل سه اختلال ملال جنسی در كودكان، ملال جنسی در نوجوانان یا بزرگ‌سالان و ملال جنسی نامتمایز است.پانزدهمین طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید اختلالات رفتار ایذایی، كنترل تكانه و سلوك هستند. این طبقه‌ی تشخیصی شامل 7 اختلال است كه در dsm-iv در زیر گروه اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند و اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند، قرار دارند. اختلال بی‌اعتنایی مقابله‌ای، آتش افروزی، دزدی بیمارگون، اختلال انفجاری متناوب و اختلال سلوك مهم‌ترین اختلالات در این طبقه‌ی تشخیصی هستند.اختلالات اعتیادی و مصرف مواد طبقه‌ی تشخیصی بعدی در راهنمای جدید هستند و شامل اختلالاتی می‌باشند كه در dsm-iv در طبقه‌ی اختلالات وابسته به مواد قرار دارند.

تغییر نام این طبقه به منظور وسعت دادن شمول آن انجام گرفته است تا هم اختلالات مصرف مواد و هم رفتارهای اعتیادی غیر مصرف مواد را در برگیرد. تنها رفتار اعتیادی غیر مصرف مواد كه در این طبقه‌ی تشخیصی قرار گرفته، اختلال قمار بازی است كه در dsm-iv در دسته‌ی اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه بندی نشده‌اند، قرار دارد. سایر اختلالات این طبقه در سه دسته‌ی كلی اختلالات مصرف مواد، مسمومیت مواد و ترك مواد جای گرفته‌اند.اختلالات عصبی- شناختی طبقه‌ی تشخیصی بعدی در راهنمای جدید هستند كه در dsm-iv در طبقه‌ی دلیریوم، دمانس و سایر اختلالات نسیانی و شناختی قرار گرفته‌اند. این طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید به سه دسته‌ی گسترده‌ی دلیریوم، اختلال عصبی- شناختی اساسی و اختلال عصبی- شناختی خفیف تقسیم شده‌اند كه در مجموع 27 اختلال مجزا را در بر می‌گیرند.شاید بتوان بیشترین تغییر ایجاد شده در طبقات تشخیصی راهنمای جدید را در حوزه‌ی اختلالات شخصیت مشاهده كرد.

گروه كاری dsm-5 بر اساس یك مدل ابعادی- طبقه‌ای پیوندی فرمول‌بندی جدیدی از ارزیابی و تشخیص آسیب‌شناسی شخصیت پیشنهاد كرده است كه در آن انواع اختلالات شخصیت با صفات شخصیتی آسیب‌شناختی ادغام می‌شوند.

[alamatesoall]

بر این اساس در راهنمای جدید ویژگی‌های اصلی اختلال شخصیت، تخریب در عملكرد شخصیت و وجود صفات شخصیتی آسیب‌شناختی است و برای تشخیص اختلال شخصیت 5 ملاك باید وجود داشته باشد كه عبارتند از:

1. تخریب قابل ملاحظه در عملكرد خود (هویت و خود جهت‌دهی) و عملكرد بین فردی (همدلی یا صمیمیت)،

2. یك یا چندین رویه یا حوزه از صفات شخصیتی آسیب شناختی،

3. تخریب در عملكرد خود و تظاهر صفات شخصیتی در طول زمان و در موقعیت‌های مختلف ثابت هستند،

4. تخریب در عملكرد خود و تظاهر صفات شخصیتی به عنوان هنجاری برای سطح تحولی فرد یا محیط اجتماعی- فرهنگی، به شكل بهتری ادراك نمی‌شوند،

5) تخریب در عملكرد خود و تظاهر صفات شخصیتی ناشی از اثرات فیزیولوژیك مستقیم یك ماده (برای مثال داروی غیر مجاز یا تجویز شده) یا یك وضعیت پزشكی عمومی (برای مثال ضربه‌ی شدید مغزی) نیستند. بر اساس معیارهای مبتنی بر تخریب نوعی در كاركرد شخصیت و صفات شخصیتی آسیب شناختی در یك یا چند حوزه، گروه كاری dsm-5 اختلالات شخصیتی dsm-iv را از 10 اختلال به شش اختلال كه شامل اختلال شخصیت ضد اجتماعی، اجتنابی، مرزی، خودشیفته، وسواسی- اجباری و اسكیزوتایپی هستند كاهش داده است. در مجموع مهم‌ترین مزیت مدل ابعادی جدید را می‌توان در نظر گرفتن اختلالات شخصیت به صورت یك پیوستار و نه صرفاً نگاهی دو وجهی (وجود یا عدم وجود اختلالات شخصیت آن گونه كه در dsm-iv وجود دارد) به آن‌ها و ارزیابی شدت بد كاركردی‌های شخصیت دانست.

طبقه‌ی تشخیصی بعدی، یعنی نابهنجاری‌های جنسی، همان گونه كه در بالا نیز به آن اشاره شد شامل اختلالاتی است كه در dsm-iv، تحت عنوان اختلالات جنسی و هویت جنسی قرار گرفته‌اند. در این طبقه‌ی تشخیصی 9 اختلال مجزا قرار گرفته‌اند كه از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به اختلال نمایشگری، یادگار خواهی، نظر بازی، آزارگری جنسی اشاره كرد (اختلالات این طبقه همگی مشابه نابهنجاری‌های جنسی مطرح شده در dsm-iv هستند).
در نهایت آخرین طبقه‌ی تشخیصی dsm-5، تحت عنوان سایر اختلالات، شامل تشخیص‌های جدیدی است كه در dsm-iv قرار ندارند و در این طبقه دو اختلال آسیب به خود و آسیب به خود از نوع غیر خودكشی قرار گرفته است.

آن چه در این جا مورد بررسی قرار گرفت توصیف مختصری از ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی و تغییرات صورت گرفته در آن نسبت به dsm-iv، اعم از تعریف اختلال روانی، تغییر در طبقه‌بندی اختلالات، اختلالات جدید و اختلالات حذف شده بود. به علت گستردگی و تعداد زیاد اختلالات در این جا اشاره‌ای به ملاك‌های تشخیصی این اختلالات نشده است. با وجود این فهرست كامل این ملاك‌های تشخیصی و مقایسه‌ی آن‌ها با ملاك‌های dsm-iv، در وب سایت رسمی dsm-5 به نشانی در دسترس عموم قرار دارد. لازم به ذكر است كه تجدید نظرهای ارائه شده در ملاك‌های تشخیصی در این وب سایت نهایی نیستند و توسط گروه كاری dsm-5 و هیئت امنای انجمن روان‌پزشکی آمریكا به طور مداوم مورد بازبینی قرار می‌گیرند. بنا بر این تا زمان انتشار نهایی این راهنما نمی‌توان از ملاك‌های آن در تشخیص اختلالات روانی استفاده كرد. بر طبق برنامه‌ی زمانی انجمن روان‌پزشکی آمریكا قرار است از ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی در ماه مه سال 2013 در گردهمایی سالانه‌ی این انجمن در سانفرانسیسکو رونمایی شود.




منبع: تازه های روان شناسی