در این پرسشنامه 76 جمله نوشته شده است . شما هر جمله را به دقت بخوانید و اگر در مورد شما صادق است در ستون "آری" و اگر صادق نیست در ستون "نه" [خیر] ضربدر بزنید . به خاطر داشته باشید که باید عقاید واقعی خودتان را ذکر کنید و هیچ سوالی را بدون جواب نگذارید.
1) همیشه از این که مورد سرزنش واقع شوم می ترسم آری خیر
2) از تاریکی می ترسم. آری خیر
3) من از رعد و برق و طوفان می ترسم. آری خیر
4) من از آب می ترسم. آری خیر
5) از گذشتن از تونل و یا زیر زمین می ترسم. آری خیر
6) از عبور از روی پلی که روی آب باشد می ترسم. آری خیر
7) وقتی که روی پلی ایستاده ام دلم می خواهد خودم را پایین بیندازم. آری خیر
8) غالبا ترس من ، بیشتر از بچه های دیگر است. آری خیر
9) غالبا در نیمه شب من خیلی می ترسم. آری خیر
10)شب ها صداهایی بگوشم می رسد که موجب ترسم می شود. آری خیر
11)گاهی کسانی را که مرده اند در خواب می بینم. آری خیر
12)گاهی آن قدر ناخن هایم را می جوم که درد می گیرد. آری خیر
13)گاهی به علت هیجان زبانم به لکنت می افتد. آری خیر
14)نمی توانم مدت زیادی بدون حرکت بنشینم. آری خیر
15)هنگامی که روی صندلی نشسته ام عادت دارم که گردن و سر و شانه هایم را حرکت بدهم. آری خیر
16)نمی توانم مدتی مشغول یک کار باشم و مرتب مشغولیتم را عوض می کنم. آری خیر
17)غالبا مرا به گیجی و سر به هوا بودن سرزنش می کنند. آری خیر
18)نمی توانم با یک بازی مدت زیادی خودم را سرگرم کنم. آری خیر
19)آن قدر با من بد رفتاری می کنند که گریه ام می گیرد. آری خیر
20)گاهی من مانند دیگران نمی توانم درد را تحمل کنم. آری خیر
21)از دیدن خون ناراحت می شوم. آری خیر
22)گاهی در نقاط مختلف بدنم احساس درد می کنم . آری خیر
23)گاهی احساس می کنم که نمی توانم نفس بکشم. آری خیر
24)معمولا حس نمی کنم که قوی هستم و حالم خوب است. آری خیر
25)صبح که از جا بلند می شوم احساس خستگی می کنم. آری خیر
26)تقریبا همیشه احساس خستگی می کنم. آری خیر
27)اکثر مواقع حوصله ام سر می رود. آری خیر
28)اغلب سرم درد می گیرد. آری خیر
29)بعضی از غذا ها مرا مریض می کند. آری خیر
30)از بعضی غذا ها آن قدر متنفرم که نمی توانم آن ها را بخورم. آری خیر
31)معمولا خوب نمی خوابم. آری خیر
32)معمولا نمی دانم که چکار می خواهم بکنم. آری خیر
33)تصمیم گرفتن برای من کار مشکلی است. آری خیر
34)من به خرافات معتقدم. آری خیر
35)چند دفعه می خواستم از خانه فرار کنم. آری خیر
36)چند دفعه احساس کرده ام که باید از خانه فرار کنم. آری خیر
37)تا [به] حال از خانه فرار کرده ام. آری خیر
38)گاهی از رد شدن از خیابان یا میدان بزرگ می ترسم. آری خیر
39)گاهی از نشستن در اتاق کوچک در بسته می ترسم. آری خیر
40)از آتش خیلی می ترسم. آری خیر