مقاله تصحیح شیوه زندگی برای پیشگیری از بیماریهای قلبی

تصحیح شیوه زندگی برای پیشگیری از بیماری های قلبی
- مهم‌ترین مؤلفه‌ها در مداخلات تغییر شیوه زندگی1 برای افراد مبتلا به بیماری قلبی چیست؟
• مدیریت کنترل وزن و رژیم غذایی
• ورزش
• قطع مصرف سیگار
• مدیریت استرس
• حمایت گروهی

- آیا تغییر شیوه زندگی واقعاً مي‌تواند مؤثر باشد؟
جواب این پرسش مثبت است. پژوهش‌های متعدد در این زمینه نشان داده‌اند یک برنامه جامع و فراگیر، شامل ترکیبی از روش‌های مختلف تغییر شیوه زندگی، علاوه بر کاهش علایم بیماری عروق قلب مي‌تواند نیاز به انجام اعمال جراحی قلب را نیز کاهش دهد. با انجام آزمایش‌های میکروسکوپیک مشخص شده است که این روش مي‌تواند باعث پسرفت پلاک در دیواره عروق قلب شود و تا ٩١% علائم آنژین قفسه صدری را کاهش دهد. علاوه بر این میزان کلسترول نوع LDL تا ٣٧% تنزل مي‌کند.

- کدام رژیم غذایی برای افراد مبتلا به بیماری قلبی مناسب‌تر است؟
رژیم‌های غذایی که شامل مقدار زیادی از میوه‌ها و سبزیجات و در عین حال مقدار محدودی از لبنیات و گوشت قرمز باشند مي‌توانند به کاهش شیوع سکته قلبی کمک کنند. برای تأمین چربی بهتر است از روغن زیتون و ماهی آزاد (سالمون) استفاده شود. به طور کلی

مي‌توان چربی‌ها را به دو دسته تقسیم کرد:
* چربی‌های خوب:
١ـ چربی‌های اشباع نشده2: مي‌توانند میزان کلسترول نوع HDL را افزایش دهند ولی تأثيری بر کلسترول نوعLDL ندارند. از این گروه مي‌توان به زیتون ـ روغن زیتون ـ اوکادو3 (نوعی میوه شبیه انبه یا گلابی بزرگ) و بعضی از مغزها مانند مغز بادام اشاره کرد.

٢ـ چربی‌های امگاـ٣ 4 که در ماهی‌های آب سرد مانند ماهی آزاد ـ ماهی قزل‌آلا ـ شاه ماهی ـ ماهی ساردین ـ ماهی دودی و همچنین در گردو و دانه کتان (بزرک) یافت مي‌شود. نحوه اثر امگاـ٣ عبارت است از تولید پروستاگلاندین‌های5 ضد التهاب که از تشکیل لخته در جدار عروق جلوگیری مي‌کنند. این نوع چربی مي‌تواند خطر مرگ ناگهانی ناشی از بیماری قلبی، فشارخون بالا و نامنظمي‌های ضربان قلب را کاهش دهد.

* چربی‌های بد:
١ـ اسیدهای چرب ترانس6 که بدترین نوع چربی هستند؛ شامل مارگارین، روغن تردکننده شیرینی و غیره، روغن‌های گیاهی هیدروژنه و غذاهای آغشته در روغن سرخ شده مانند غذاهای اسنک و سرپایی مي‌باشند. این نوع چربی‌ها میزان کلسترول HDL را کاهش و برعکس، میزان کلسترول LDL را افزایش مي‌دهند، بنابراین بیشترین خطر را برای افراد مبتلا به بیماری قلبی به همراه دارند.

2ـ چربی‌های اشباع شده7 که غنی از کلسترول هستند و معمولاً در منابع حیوانی، لبنیات و غذاهای سرخ شده وجود دارند. این نوع چربی‌ها نه تنها برای مبتلایان به بیماری قلبی بلکه برای افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن از جمله دیابت و سرطان نیز مضر مي‌باشند. مطالعات مختلف ثابت کرده است که کاهش میزان کل چربی دریافتی، به ویژه چربی‌های اشباع شده، برای پیشگیری و درمان بیماری‌های قلبی بسیار مؤثر است.

٣ـ اسیدهای چرب اشباع نشده چند زنجیره‌ای8 که در دانه ذرت، گل رنگ، روغن پنبه دانه و روغن‌های موجود در غذاهای آماده وجود دارد. این نوع چربی‌ها دارای اسیدهای چرب امگاـ٦ هستند که مي‌توانند میانجی‌ها و پروستاگلاندین‌های التهاب‌زا را ایجاد کنند. این اسیدها همچنین اکسیده شده و مواد سمي‌تولید مي‌کند که مي‌توانند به طور مستقیم به دیواره سلول‌ها آسیب برسانند. چربی‌های اشباع نشده چند زنجیره‌ای میزان کلسترول HDL را کاهش مي‌دهند.

- چه نوع رژیم غذایی گیاهی برای کاهش میزان کلسترول توصیه مي‌شود؟
١ـ نوع چربی مصرفی را تغییر دهید (به قسمت قبل مراجعه کنید).

٢ـ مصرف فیبر را افزایش دهید. رابطه میان مصرف فیبر و کاهش کلسترول در مطالعات بسیاری بررسی شده است. بیشترین محصولات فیبری که مورد استفاده قرار مي‌گیرند عبارتند از : جو دوسر9، پسیلیوم10، پکتین11 (ژلاتین گیاهی) و دانه کتان12. فیبرهای محلول که بیشتر در بقولات (نخود فرنگی، لوبیا، عدس که علاوه بر فیبر و دیگر مواد مغذی، غنی از پروتیین‌های گیاهی هستند)، میوه‌ها و سبزیجات وجود دارند؛ برای کاهش سطح کلسترول خون به طور طبیعی بسیار مؤثرند. مصرف رژیم غنی از فیبر، همچنین مي‌تواند تأثير رژیم غذایی کم چربی را در کاهش میزان کلسترول تقویت کند. مصرف روزانه ٣٥ گرم فیبر مي‌تواند حدود ٢٣٪ کلسترول را کاهش دهد. سبوس جو دوسر و آرد جو دوسر از بهترین فیبرها هستند و تاکنون در مورد آن‌ها مطالعات فراوانی انجام شده است. پسیلیوم و دانه کتان که از دسته فیبرهای نامحلول هستند، نسبت به فیبرهای محلول سطح کلسترول را به میزان کمتری کاهش مي‌دهند.

٣ـ در رژیم غذایی خود از سیر استفاده کنید. سیر خام یا کمي‌پخته شده، به میزان ١ تا ٢ حبه در روز تأثير مناسبی دارد. مصرف سیر همچنین مي‌تواند علاوه بر کلسترول، میزان فشارخون را ١٢ـ ٩% کاهش دهد. اظهار نظرهای متفاوتی در مورد تأثير پودر یا کپسول‌های سیر وجود دارد.

٤ـ دانه کتان (بزرک) مصرف کنید. دانه کتان (تخم کتان) علاوه بر فیبر، سرشار از اسیدهای چرب امگاـ٣ است. مفید بودن آن در بیماری‌های قلبی عروقی بیشتر به دلیل کاهش کلسترول، مهار پلاکت‌ها13 و تأثير خفیف بر استروژن است. دانه کتان به تنهایی دارای تمامي‌خواص فوق است ولی چون پوسته سفت و غیرقابل هضمي‌دارد بهتر است در آب خیسانده شود. مقدار مصرف آن ٥/٢ قاشق چایخوری سه بار در روز است، اما بعضی از متخصصین تغذیه تا ٤ قاشق غذاخوری در روز را نیز توصیه مي‌کنند.

- آیا شواهدی وجود دارد که تأثيرآنتی‌اکسیدان‌ها14 را در کاهش خطر ابتلا به تصلب شرایین تأیید کند؟
در این مورد هنوز اختلاف نظر وجود دارد و اطلاعات آماری متفاوت است. آنتی‌اکسیدان‌ها با جلوگیری از اکسیده شدن کلسترول نوع LDL توسط رادیکال‌های آزاد مي‌توانند از بروز تصلب شرایین پیشگیری کنند. استفاده از ترکیب چند نوع از آنتي‌اكسيدان‌ها مؤثرتر از مصرف منفرد آن‌هاست. پژوهش‌های درازمدت و متعدد نشان داده‌اند که مصرف آنتی‌اکسیدان‌ها مي‌تواند در کاهش بیماری‌های قلبی عروقی مؤثر باشد. اما مطالعه‌ای که اخیراً صورت گرفته نشان داده است که مصرف آن‌ها موجب کند شدن اثر داروی سیموستاتین15 ( که برای درمان افزایش چربی و کلسترول خون استفاده مي‌شود) مي‌گردد.

به طور کلی به نظر نمي‌رسد که مکمل‌های آنتی‌اکسیدان نسبت به میوه‌ها، سبزیجات تازه و چای سبز؛ ارجحیت اقتصادی و درمانی داشته باشند.

- کدام یک از ویتامین‌ها خواص آنتی‌اکسیدان دارند؟
ویتامین C (اسیدآسکوربیک)16 یک ویتامین محلول در آب است و اولین خط دفاعی آنتی‌اکسیدان‌هاست. این ویتامین مي‌تواند اثر ویتامین E را نیز تقویت کند و مصرف آن به ویژه در افراد سیگاری مفید است. مصرف ویتامین C حدود ٢٠٠ تا ٥٠٠ میلی‌گرم درروز مي‌تواند به ثبات دیواره عروق و سوخت و ساز کلسترول کمک کند. ویتامین A (رتینول)17 و ویتامین E (آلفا توکوفرول)18 ویتامین‌های محلول در چربی هستند و از تشکیل هیدروپراکسیدهای چربی که هنگام استرس‌های قلبی در LDL و غشاء سلول‌ها ایجاد مي‌شوند، جلوگیری مي‌کنند. میزان مصرف ویتامین A حدود ١٥٠٠٠ تا ٥٠٠٠٠ واحد و ویتامین E حدود ٤٠٠ تا ٨٠٠ واحد در روز است. تحقیقاتی که به مدت ٢٠ سال در مورد آنتي‌اكسيدان‌ها انجام گرفت مشخص کرد که مصرف این ویتامین‌ها مي‌تواند در پیشگیری از بیماری‌های وابسته به گرفتگی عروق قلب کمک کند.

- چه آنتی‌اکسیدان‌های دیگری برای افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی مفید است؟
کوآنزیم Q ١٠(کوکیوتن)19 یک ماده ضروری برای سوخت و ساز در میتوکندری‌هاست که به انتقال الکترون در تولید ATP و انرژی کمک مي‌کند. این کوآنزیم در افراد سالمند، افراد دچار سوء تغذیه و بیمارانی که از داروهای بتابلوکر20 (مانند پروپرانولول) استفاده مي‌کنند، تقلیل مي‌یابد. کیوتن همچنین یک آنتی‌اکسیدان چربی قوی است که حتی اثر آن از ویتامین E هم قوی‌تر مي‌باشد به طوری که نسبت کیوتن به کلسترول تام از نسبت HDL به کلسترول تام از اهمیت بیشتری برخوردار است. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که کیوتن مي‌تواند در کاهش علایم آنژین صدری و بهبود تحمل ورزش در افراد مبتلا به بیماری نارسایی احتقانی قلب کمک مؤثری باشد. مقدار پیشنهادی برای این بیماران حدود ١٠٠ تا ٢٠٠ میلی‌گرم در روز همراه با کمي چربی برای سهولت در جذب آن است.

عصاره هسته انگور21 دارای فلاوونوییدهایی22 (اولیگومرهای پروسیانیدولیک23) است که فعالیت آنتي‌اكسيدانی بسیار قوی دارند و اثر آن‌ها حتی از ویتامین‌های C و E هم بیشتر است. این مواد گیاهی مي‌توانند سطح کلسترول را پایین آورده، تجمع پلاکت‌ها را مهار کرده و از تنگی عروق جلوگیری کنند. گنجاندن فلاوونوییدها در رژیم غذایی به طور بسیار مؤثری میزان مرگ و میر ناشی از بیماری‌های قلبی را کاهش خواهد داد.

- چه نوع مواد معدنی در پیشگیری از تصلب شرایین سودمند هستند؟
مواد معدنی ضروری مانند منیزیم، پتاسیم، روی و کلسیم از محافظان عمده قلب مي‌باشند. این مواد، به ویژه در افراد دچار سوء تغذیه و بیماران بستری در بیمارستان بسیار بااهمیتند.

منیزیم و پتاسیم در پیشگیری از بیماری‌ها و حمله قلبی مؤثرند. همچنین در تثبیت ریتم طبیعی قلب، تنظیم فشارخون و اداره نارسایی قلب نیز سهم عمده‌ای دارند. تزریق وریدی منیزیم مي‌تواند به درمان سکته قلبی حاد کمک کند. هر دو آن‌ها در اکثر غذاها (سبزیجات، غلات، مغزها و گیاهان برگدار سبز) وجود دارند.
سلنیوم به فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز24 پلاسما کمک مي‌کند که مي‌تواند رادیکال‌های آزاد پراکسید هیدروژن را خنثی کرده و پراکسیداسیون چربی25 را کاهش دهد. همچنین سلنیوم مي‌تواند اثر ویتامین E را تقویت کند و به همین دلیل اغلب همراه با آن مصرف مي‌شود.

- رابطه میان هوموسیستئین و ویتامین‌های B چیست؟
هوموسیستئین در تبدیل متیونین26 به سیستئین27 یک واسطه است. وقتی یک فرد کمبود اسید فولیک، ویتامینB6 یا ویتامین 12B دارد این تبدیل ناکارا خواهد بود و در نتیجه میزان هوموسیستئین در خون بالا خواهد رفت که با صدمه زدن به کلاژن دیواره عروق مي‌تواند به طور مستقیم با تصلب شرایین ارتباط داشته باشد. اگر هوموسیستئین خون بالای ١٠ میکروگرم در دسی لیتر باشد به عنوان یک عامل خطر مستقل در حمله قلبی یا بیماری عروق محیطی مطرح مي‌شود.

مشخص شده است که مکمل‌های ویتامین B کمپلکس، در کاهش سطح هوموسیستئین و در نتیجه کاهش عوامل خطر مؤثرند.

- تأثير چای سبز در پیشگیری و درمان طبیعی تصلب شرایین چقدر است؟
اثرات سودمند چای سبز به دلیل وجود مقدار زیاد پلی فنل‌ها28ست که به طور طبیعی خاصیت آنتي‌اكسيدان دارند. پلی فنل‌ها تقریباً ١٠٠ برابر قوی‌تر از ویتامین C و ٢٥ برابر مؤثرتر از ویتامین E مي‌توانند رادیکال‌های آزاد را خنثی یا کاهش دهند. مصرف چای سبز به علت خاصیت آنتي‌اكسيدانی، توانایی در محدود کردن انعقاد، کاهش سطح LDL و کلسترول تام و افزایش سطح HDL در افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی سودمند است.

- در مورد مصرف سویا چه فرضیه‌هایی وجود دارد؟
غذاهایی که با سویا تهیه شوند دارای موادی از فیتواستروژن29ها هستند که ایزوفلاوون30 نامیده مي‌شوند. شواهدی در دست است که مصرف روزانه٣٠ تا ٥٠ گرم آن مي‌تواند میزان بروز بیماری‌های قلبی، سرطان‌های پستان و پروستات را کاهش داده و همچنین در بهبود علایم دوران یائسگی مانند پوکی استخوان و گُرگرفتگی31 مؤثر باشد. در مورد تصلب شرایین سودمندی آن به دلیل کاهش سطح کلسترول نوع LDL و افزایش نوع HDL مي‌باشد.

در سال ٢٠٠٠ میلادی FDA32 اعلام کرد، پروتئین سویا یک منبع غذایی است که ممکن است خطر بیماری‌های قلبی را کاهش دهد. فیتواستروژن‌های سویا به عنوان یک رژیم هورمونی جایگزین در خانم‌هایی که دوران یائسگی را سپری مي‌کنند کاربرد دارد.

- چه گیاهان دیگری برای درمان تصلب شرایین کاربرد دارند؟
ولیک (خفچه)33 که در درمان نارسایی احتقانی قلب، کاهش فشارخون، کاهش کلسترول خون و کاهش ایسکمي‌قلبی مؤثر است. این تأثير به دلیل خاصیت ادرار آوری متوسط، افزایش فعالیت دستگاه عصبی پاراسمپاتیک و اثراتی مشابه داروهای مهارکننده ACE34 مي‌باشد.

جنسه (جنسان)35 به عنوان یک رقابت کننده با یون کلسیم اثر مي‌کند و اثرات ضد انعقاد خون و همچنین گشاد کننده‌گی عروق کرونر قلب دارد. مقدار مصرف آن روزانه ٢٠٠ تا ٥٠٠ میلی‌گرم است. در افرادی که مستعد اختلالات اضطرابی، بی‌خوابی و فشار خون بالا هستند مصرف آن مي‌بایست محدود شود و از استفاده همزمان با مواد تحریک کننده مانند کافئین اجتناب شود.
سیر ( قبلاً در مورد آن توضیح داده شده است).

زنجبیل36 به عنوان یک عامل ضد پلاکت و کاهش دهنده کلسترول اثر مي‌کند. زنجبیل به صورت چای نیز مصرف مي‌شود و گیاهی است که در آشپزخانه‌ها از آن زیاد استفاده مي‌شود.

هنگامى كه كلسترول LDL به ديواره شريان وارد مى شود (A) و به پوشش شريان صدمه مى زند؛ شريان با آزاد كردن پيغام برهاى شيميايى به نام «سايتوكاين» ها از خود واكنش نشان مى دهد و اين مواد پاسخ التهابى را باعث مى شود. سايتوكاين ها سلول هاى ايمنى به نام لنفوسيت هاى T و ماكروفاژها را به صحنه فرا مى خوانند. ماكروفاژها LDL را مى بلعند و مملو از كلسترول مى شوند (B) و به سلول هاى كفى بدل مى شوند. نتيجه التهاب مداوم در ديواره شريان است چون براى محصور كردن اين التهاب به ديواره شريان پيام مى فرستد تا ماده اى فيبرى توليد كند و نهايتاً اين ماده كلاهكى را بر روى ناحيه ملتهب تشكيل مى دهد. به اين ترتيب پلاك تصلب شرايين به وجود مى آيد (C) اما در زمانى ممكن است پلاك پاره شود (D). بدن سعى مى كند به وسيله عوامل انعقادى، پلاكت ها و سلول هاى خونى با تشكيل يك لخته خونى در محل اين پارگى را ترميم كند (E). لخته خونى حاصل باعث انسداد كامل شريان مى شود.

هنگامى كه كلسترول LDL به ديواره شريان وارد مى شود (A) و به پوشش شريان صدمه مى زند؛ شريان با آزاد كردن پيغام برهاى شيميايى به نام «سايتوكاين» ها از خود واكنش نشان مى دهد و اين مواد پاسخ التهابى را باعث مى شود. سايتوكاين ها سلول هاى ايمنى به نام لنفوسيت هاى T و ماكروفاژها را به صحنه فرا مى خوانند. ماكروفاژها LDL را مى بلعند و مملو از كلسترول مى شوند (B) و به سلول هاى كفى بدل مى شوند. نتيجه التهاب مداوم در ديواره شريان است چون براى محصور كردن اين التهاب به ديواره شريان پيام مى فرستد تا ماده اى فيبرى توليد كند و نهايتاً اين ماده كلاهكى را بر روى ناحيه ملتهب تشكيل مى دهد. به اين ترتيب پلاك تصلب شرايين به وجود مى آيد (C) اما در زمانى ممكن است پلاك پاره شود (D). بدن سعى مى كند به وسيله عوامل انعقادى، پلاكت ها و سلول هاى خونى با تشكيل يك لخته خونى در محل اين پارگى را ترميم كند (E). لخته خونى حاصل باعث انسداد كامل شريان مى شود.

بيمارى هاى قلبى يكى از علل اصلى مرگ و مير در جهان امروز است. مهمترين علت بيمارى هاى قلبى انسداد عروق تغذيه كننده قلب يا عروق كرونرى است. دانشمندان در مواجهه با همه گيرى تقريبى بيمارى عروق كرونر دسته اى از عوامل را به عنوان عوامل خطرساز شناسايى كرده اند. با ادامه بررسى ها، عوامل خطرساز جديدى كشف شده اند. اين امر پزشكان را قادر ساخته است كه روش هاى جديدى براى پيشگيرى، تشخيص و درمان بيمارى قلبى را مورد توجه قرار دهند.يكى از جديدترين عوامل خطرساز، پروتئين واكنشى CRP) C )است كه يكى از قديمى ترين تاكتيك ها براى پيشگيرى از آن ورزش است. آيا اين روش قديمى مى تواند نگرانى هاى جديد را برطرف سازد؟

• آترواسكلروزيس يا آترواسكلرايتيس
بيمارى عروق كرونر يكى از تظاهرات پديده آترواسكلروزيس (تصلب شرايين) است. اين بيمارى علاوه بر حملات قلبى مسئول اغلب موارد سكته هاى مغزى، بسيارى موارد نارسايى كليه و بيمارى هاى سرخرگ هاى محيطى است كه معمولاً در دست ها و پاها مى تواند به قانقاريا و قطع عضو منجر شود.آترواسكلروزيس به «سخت شدن شريان ها» ترجمه مى شود، اما بيمارى بسيار پيچيده تر از اينها است. دانش قرن بيستمى به ما آموخته است كه كلمات قديمى يونانى به طرز شگفت انگيزى صحيح هستند: «آتر» (Ather) به معناى حليم يا حليم جو است. در «آترواسكلروزيس» لايه ميانى ديواره شريان با ماده اى نرم و خميرى پر مى شود و پس از آن شريان دچار اسكلروزيس (Sclerosis) يعنى سختى يا سفتى مى شود. تحقيقات به عمل آمده در قرن بيست ويكم به ما نشان مى دهند كه التهاب نيز عنصرى اساسى در شكل گيرى بيمارى است. به همين دليل مى توان نام جديدى بر اين بيمارى نهاد با پسوند «ايتيس» (itis) به معناى «التهاب» كه توصيف دقيق ترى از بيمارى است يعنى «آترواسكلرايتيس». به هر حال اين فرآيند هر نامى كه بر آن بگذاريم، زمانى آغاز مى شود كه ذرات ليپوپروتئينى با تراكم كم (LDL يا همان كلسترول بد) به ديواره شريان نفوذ مى كند. اما اگر همه چيز به خوبى پيش رود، ليپوپروتئين با تراكم زياد (HDL يا همان كلسترول خوب) فرآيند را وارونه كرده و كلسترول را از ديواره شريان برمى دارد تا در نهايت در كبد سوخت و ساز پيدا كند و از بين برود. اما اگر LDL در ديواره شريان تجمع يابد، هدفى براى راديكال هاى آزاد اكسيژن خواهد بود، يعنى همان مولكول هاى پرانرژى كه حاصل واكنش هاى سوخت و ساز در بدن هستند.زمانى كه راديكال هاى آزاد، كلسترول را بمباران مى كنند، آنها را به LDL اكسيد شده بدل مى كنند، شبيه واكنشى كه هنگام فاسد شدن روغن صورت مى گيرد.كلسترول اكسيد شده روند تصلب شرايين را آغاز مى كند. تا مدتى پيش پزشكان تصور مى كردند كه پلاك هاى چربى در روند تصلب شرايين رسوبات غيرفعال كلسترول بوده و پلاك هاى بزرگ تر خطرناكند.هيچ يك از اين موارد درست نيستند. در واقع كلسترول اكسيد شده التهاب فعال را در ديواره شريان آغاز مى كند. لنفوسيت هاى T و ماكروفاژها، يعنى گلبول هاى سفيدى كه نقش كليدى در سيستم ايمنى بدن بازى مى كنند، خون را ترك كرده، به ديواره سرخرگ مهاجرت مى كنند و LDL اكسيد شده را مى بلعند. زمانى كه ماكروفاژها باكترى و ويروس ها را مى بلعند، آنها را مى كشند، اما در مورد كلسترول عكس اين قضيه صادق است: ماكروفاژهاى حاوى چربى بزرگ شده و به سلول هاى اسفنجى تبديل مى شوند. سپس اين سلول ها پاره شده و كلسترول اكسيد شده را به درون ديواره سرخرگ يعنى جايى كه مى تواند چرخه تخريب را به جريان اندازد رها مى كنند. سلول هاى عضلات صاف ديواره سرخرگ در پاسخ به التهاب، بزرگ شده و يك سرپوش انعطاف ناپذير را بر روى پلاك التهابى شكل مى دهند.پلاك هاى بزرگ داراى سرپوش سخت، وخيمند: آنها شريان هاى كرونرى را تنگ كرده و جريان خون را كاهش مى دهند. همين پلاك ها باعث «آنژين صدرى» مى شوند، يعنى درد قفسه سينه كه به دليل نرسيدن خون غنى از اكسيژن به عضلات قلب اتفاق مى افتد. با اين حال اين پلاك هاى بزرگ سخت معمولاً حمله قلبى را موجب نمى شوند. در عوض پلاك هاى كوچك تر و نرم تر خطرناك ترند چرا كه امكان پاره شدن دارند؛ با پاره شدن پلاك ها لخته (ترمبوز) در سطح آنها تشكيل مى شود. در نتيجه يك انسداد كوچك به انسدادى بزرگ بدل مى شود. در نهايت اين لخته است كه شريان را مسدود كرده و مرگ سلول هاى عضلات قلب را كه به خون غنى از اكسيژن سرخرگى نيازمندند، سبب مى شود. انسدادهاى مشابه سكته مغزى و همچنين معلوليت هاى ناشى از انسداد عروق محيطى را موجب مى شوند.

• CRP چيست
CRP(پروتئين واكنشى C) ماده اصلى شاخص فرآيندى به نام «پاسخ فاز حاد» در خون است كه واكنش بدن در برابر هر نوع التهابى محسوب مى شود. در گذشته پزشكان سطوح خونى CRP را براى تشخيص «تب حاد روماتيسمى» اندازه مى گرفتند. با كاهش شيوع «تب حاد روماتيسمى» اين تست كمتر مورد استفاده قرار مى گرفت، اما امروزه اين تست نقش جديدى در تشخيص و درمان بيمارى شريان هاى كرونر قلب پيدا كرده است.CRP در كبد توليد مى شود، از اين رو هركسى آن را در خون خود دارد. سطوح خونى CRP در افراد سالم بسيار پايين است، اما با هر نوع التهابى در هر بخش از بدن ميزان آن در خون افزايش مى يابد، از آنجايى كه CRP نشان دهنده پاسخ بدن به التهاب است شاخص خوبى براى شناسايى وجود التهاب است، اما آيا CRP در خود التهاب هم نقش دارد؟ آيا CRP تخريب حاصل از بيمارى شريان هاى كرونرى را افزايش مى دهد؟دانشمندان پاسخ اين پرسش ها را نمى دانند، اما بسيارى از آنها حدس مى زنند كه CRP آتش آترواسكلروزيس را شعله ورتر مى كند، اگرچه CRP در كبد ساخته مى شود، راه خود را از خون به سوى پلاك هاى تصلب شرايين باز مى كند. تحقيقات نشان مى دهند كه اين پروتئين مى تواند به كلسترول اتصال يافته و برداشت آن را توسط ماكروفاژها تسهيل كند، همچنين مى تواند التهاب را تحريك كرده و امكان لخته شدن را افزايش دهد.هنوز بسيار زود است كه بگوييم كاهش CRP مى تواند مانند درمان با داروهاى گروه استاتين يا مصرف مقادير كم آسپرين خطر بيمارى هاى عروق كرونرى را كاهش دهد، اما بررسى ها نشان مى دهند كه رعايت موارد بالا ميزان CRP را پايين مى آورد. در هر حال روشن نيست كه كاهش CRP علت است يا معلول، اما اطلاع از ميزان آن كمك كننده است. دو پژوهش عمده در سال ۲۰۰۵ در مورد بيماران قلبى نشان دادند حتى زمانى كه درمان با استاتين، سطح كلسترول LDL را تا ميزان بسيار زيادى كاهش مى دهد، CRP مى تواند ميزان خطر را پيشگويى كند.

• اندازه گيرى CRP
در خون افراد سالم تنها مقادير بسيار ناچيزى از CRP وجود دارد، اگرچه هنوز ميزان طبيعى CRP به دقت تعريف نشده است، اما ميزان هاى بى خطر عموماً زير يك ميلى گرم در ليتر هستند. التهاب شديد مانند آنى كه در تب روماتيسمى حاد، ذات الريه، آرتريت روماتوئيد ديده مى شود مى تواند ميزان CRP را تا حد ۴۰ ميلى گرم در ليتر يا بيشتر بالا ببرد. زمانى كه پژوهشگران آزمايشى را براى اندازه گيرى CRP ابداع كردند قصدشان كشف التهاب هاى گسترده در بدن بر مبناى آن بود، بنابراين آزمايش مذكور تنها به اندازه گيرى ميزان هاى بالاتر CRP حساس بود.التهاب عروق كرونر مى تواند بسيار زيان آور و حتى مرگبار باشد، اما تنها بخش كوچكى از بدن را درگير مى كند در نتيجه التهاب اين عروق تنها افزايش خفيفى در سطح خونى CRP را به دنبال دارد. CRP در حد طبيعى كه در قديم تعيين شده است باقى مى ماند، چرا كه اين التهاب خفيف تر از حدى است كه در آزمايش استاندارد CRP قابل شناسايى باشد. بنابراين از آزمايش CRP با حساسيت بالا استفاده مى شود كه به دانشمندان اجازه مى دهد تغييرات اندك اين پروتئين را در خون اندازه گيرى كنند و از آنجايى كه نتايج اين آزمايش از «پايايى» برخوردار بود و انجام آن نسبتاً آسان است، در حال انتقال از حوزه پژوهش به حوزه آزمايش هاى معمول تشخيصى است.اگرچه CRP بهترين آزمايش معمول براى التهاب شريانى است، ساير موادى كه در گروه «واكنش دهنده هاى فاز حاد» قرار مى گيرند نيز براى شناسايى التهاب شريان هاى كرونر قلب مورد استفاده اند از جمله از ميلوپراكسيداز، فاكتو نكروز تومور- آلفا (TNF)، فيبرينوژن، پروتئين آميلوئيد A سرمى، مولكول اتصالى درون سلولى يك، اينترلوكين شش و آلبومين سرمى. اين شاخص ها دست كم مى توانند نشان دهند كه روند التهاب شريانى هم فعال و هم پيچيده است.تحقيقات متعدد از جمله «بررسى سلامت پزشكان» كه بر روى ۲۱ هزار مرد انجام شده و نيز «بررسى سلامت زنان» كه در مورد ۲۸ هزار زن و با بودجه دانشگاه هاروارد انجام شده است، نشان مى دهد كه اندازه گيرى CRP مى تواند بيمارى قلبى را قبل از اينكه با شيوه ديگرى قابل شناسايى باشد پيشگويى كند.اگرچه ميزان خطر از تحقيقى به تحقيق ديگر متغير است، به نظر مى رسد كه افراد داراى بالاترين ميزان CRP نسبت به افراد داراى پايين ترين سطح خونى CRP با احتمال ۲ تا ۷ بار بيشتر به بيمارى قلبى- عروقى مبتلا مى شوند. به طور كلى سطوح خونى كمتر از يك ميلى گرم در ليتر CRP بيانگر خطر كم بيمارى قلبى است، مقادير بين يك تا سه ميلى گرم در ليتر خطر متوسط و مقادير بالاتر از سه ميلى گرم در ليتر خطر بالا را نشان مى دهند. رابطه مشابهى ميان ميزان CRP در خون و خطر سكته مغزى و بيمارى شريان هاى محيطى وجود دارد.جاى تعجب نيست كه اين بيمارى ها نيز مانند بيمارى عروق كرونر قلب، تظاهرات تصلب شرايين آترواسكلروز هستند.

• CRP در بيماران قلبى
بالا بودن CRP يكى از عوامل خطرسازى است كه مى توان بر مبناى آن افراد سالمى را كه در معرض خطر بيمارى عروق كرونر هستند شناسايى كرد. اين شناسايى اهميت دارد چرا كه افراد مستعد بيمارى قلبى مى توانند از روش هاى پيشگيرانه شامل تغيير روش زندگى (رژيم غذايى، ورزش، كنترل وزن، پرهيز از كشيدن سيگار) و مصرف دارو (آسپيرين و داروهاى پايين آورنده كلسترول، فشار خون و ديابت) استفاده كنند اما افراد مبتلا به حملات قلبى و آنژين صدرى كه مى دانند بيمارى عروق كرونرى دارند خطر براى آنها صد درصد است. آيا اندازه گيرى CRP مى تواند به پزشكان در درجه بندى ميزان خطر بيمارى قلبى كمك كند؟ هرچه ميزان CRP بالاتر باشد خطر پيامد بد براى بيماران قلبى بيشتر مى شود از جمله حملات قلبى تكرارشونده، تنگى مجدد، شريان هايى كه با آنژيوپلاستى باز شده اند و مرگ در اثر بيمارى قلبى. اما از آنجايى كه تمامى بيماران با بيمارى عروق كرونر تحت درمان جدى قرار مى گيرند، معلوم نيست كه دانستن ميزان CRP تغييرى در درمان بدهد.

• ورزش و CRP
استفاده از يك داروى كاهنده چربى خون از نوع استاتينى و يا مصرف روزانه آسپيرين مى تواند ميزان CRP خون را پايين بياورد. اما آيا ورزش نيز مى تواند ميزان CRP را كاهش دهد؟اولين بررسى گسترده در اين مورد در سال ۲۰۰۲ منتشر شد. دكتر ارل فورد با استفاده از داده هاى جمع آورى شده تحقيق شماره ۳ «بررسى ملى سلامت و تغذيه» ميزان CRP را در ۱۳۷۴۸ آمريكايى بزرگسال ارزيابى كرد. حتى پس از كنار گذاشتن ساير عواملى كه مى توانند بر ميزان CRP اثر بگذارند (مثل كلسترول، سيگار، چاقى، مصرف آسپيرين، مصرف الكل و رژيم غذايى) باز هم رابطه واضحى ميان فعاليت جسمى و ميزان CRP خون وجود داشت. در افرادى كه به طور متوسطى ورزش مى كردند، در مقايسه با كسانى كه اصلاً ورزش نمى كردند يا كم ورزش مى كردند، ميزان CRP خون ۱۵ درصد كمتر بود و در افرادى كه به طور جدى ورزش مى كردند، اين كاهش به ۴۷ درصد مى رسيد.اگر ورزش با كاهش ميزان CRP در افراد سالم رابطه داشته باشد، آيا در مورد بيماران قلبى نيز موثر است؟يك بررسى سه ماهه در مورد ۲۷۷ بيمار قلبى شواهد محكمى در تائيد اين امر را ارائه كرده است. ورزش به طور متوسط ميزان CRP را در اين افراد تا ۴۱ درصد پايين آورده و اين تاثير مستقل از اثرات كاهش وزن و درمان با داروهاى استاتينى بود.CRP شاخصى است كه بهتر از همه شاخص هاى التهاب بررسى شده است اما بررسى هايى كه ساير نشانگرهاى التهاب عروقى را مورد توجه قرار مى دهند يافته هاى مشابهى را گزارش كرده اند. به نظر مى رسد كه ورزش منظم جزء التهابى را در تصلب شرايين كاهش مى دهد.


ابزاری برای باز كردن بن بست رگ ها

طی ۱۵ سال گذشته درك مفاهیم كلی از نحوه تشكیل پلاك تصلب شرائین آترواسكلروز افزایش یافته است. لذا خوشبختانه از سال ۱۹۹۱ تاكنون رشد مرگ و میر ناشی از بیماری های مربوط به گردش خون به این علت و به دلیل استفاده از مواد غذایی موثر و سالم داروهای كاهش دهنده كلسترول یك سوم كاهش یافته است. اما هنوز مرگ ناشی از گرفتاری های عروق كرونر كه به نحوی در میان سایر عوارض ناشی از گردش خود شاخص تر است روبه افزایش است. افزایش LDL و یا كلسترول بالا از مهمترین عوامل خطرساز «بیماری های عروق كرونر» CAD قلب است و داروهای جدید با هدف كاهش دادن LDL به بازار عرضه می شوند. در این میان استاتین ها با خواص كاهش دهندگی LDL و سمیت كم جایگاه ویژه ای دارند. به طور كلی استاتین ها سبب مهار آنزیم احیا كننده HMG-COA می شوند. این آنزیم نقش مركزی در سنتز كلسترول دارد. كاهش كلسترول بین سلولی سبب افزایش گیرنده های سطح سلول برای LDL و سبب خارج شدن LDL از مسیر گردش خون می شود. سایر دستجات دارویی به رغم موثر بودن ولی به اندازه استاتین ها تاثیر كاهش دهندگی روی LDL ندارند ولی معذالك جهت كنترل خطر بیماری های عروق كرونر مفید هستند.به طور مثال كلستیرامین و كلستیپول از رزین های موثری هستند كه به اسیدهای صفراوی متصل شده و سبب مهار بازجذب كلسترول در روده می شود. این داروها سبب مهار بازگشت LDL به كبد و نهایتا افزایش گیرنده های سطح سلولی LDL می شوند. این رزین ها به اندازه استاتین ها در كاهش LDL موثر نیستند و در ضمن طعم زیاد جالبی نیز ندارند. مهاركننده جذب كلسترول دیگری به نام ازتیمیب ezetimibe وجود دارد كه تقریبا با همین مكانیسم سبب عدم جذب چربی از صفرا و مواد غذایی می شود. با وجودی كه ازتیمیب به اندازه استاتین ها در كاهش LDL موثر نیست اما معذالك سبب تقلیل سطح پلاسمایی LDL و تری گلیسیریدها می شود. تری گلیسیریدها نیز مانند LDL از عوامل خطرساز برای بیماری های عروق كرونر هستند و سطح پلاسمایی آنها با LDL در ارتباط است.نیاسین كه یك ویتامین محلول در آب است نیكوتینیك اسید یا ویتامین B3 نیز نامیده می شود و در كاهش سطح پلاسمایی كلسترول موثر است. به رغم آنكه مكانیسم تاثیر نیكوتینیك اسید به طور كامل شناخته نشده است اما به نظر می رسد كه این ویتامین در ترشحVLDL LDL) خیلی سبك كه پیش ساز LDL است موثر باشد. به نظر می رسد كه نیاسین در كم كردن تری گلیسیرید و لیپو پروتئین a كه نوعی لیپوپروتئین موثر در تشكیل لخته است نقش دارد. البته برای بروز اثر نیاسین نیاز به مصرف دوزهای بالای این ویتامین است كه خود با عوارض جانبی همراه است.

تاثیر مستقیم
به رغم عملكرد غیرمستقیم استاتین ها، سعی شده است كه داروهای جدید را بر مبنای تاثیر مستقیم آنها روی پلاك طراحی و ارائه نمایند. این نوع نگرش بر مبنای این نظریه است كه شاید تشكیل پلاك همواره در اثر كلسترول بالا نباشد شاید علل دیگری نیز در كار باشد. در حقیقت آترواسكلروز از مسیر اكسیداسیون LDL در پوشش درونی عروق شروع می شود و سبب مهاجرت مونوسیت ها به سمت تشكیل پلاك ختم می شود. در محل تاثیر، مونوسیت ها به ماكروفاژها تبدیل شده و سبب اكسیداسیون LDL و تجمع آنها می شود. اگر میزان LDL بالاتر از حد باشد، ماكروفاژها حالت سلول های كف مانند را به خود می گیرند. این امر سبب مهاجرت بیشتر مونوسیت ها، سلول های Tشكل به محل و سبب تولید پلاك نرم می شوند. این تغییرات سبب تغییر شكل دیواره عروق و ضخیم شدن عضلات جدار عروق و حضور كلاژن در محل التهاب می شود. این امر سبب كاهش انعطاف پذیری و نهایتا سخت تر شدن جدار عروق می شود. با تشكیل پلاك نوعی تنگ تر شدن مجاری و باریك تر شدن جدار عروق شریانی و كاهش انتقال حجم از خون به بافت صورت می گیرد. ممكن است بیش از ۷۰درصد عروق قبل از بروز عوارض نزد بیماران درگیر شوند. اگر پلاك تركیده شود نهایتا سبب لخته و ضایعات بعدی می شود. داروهای جدید دقیقا پلاك را هدف قرار می دهند و مانع از تشكیل پیش رونده پلاك می شوند. داروهایی كه سبب تخفیف سرعت رشد پلاك می شوند به سه دسته تقسیم می شوند مهاركننده هایی كه مانع از عملكرد ماكروفاژها شده و دسته دیگر آنها هستند كه سبب افزایش HDL شده و سبب از مسیر خارج شدن LDL می شوند و نهایتا آنهایی كه LDL اكسیده شده را با آنتی بادی مورد هدف قرار داده و سبب خارج كردن آن از محل ضایعه می شود. دسته اول شامل مهاركننده هایVCAM-1 هستند، تركیبات خاصی مانند P-selectin،

E-selectin، VCAM-1 و ICAM-1 از این نوع هستند و مانع پیشرفت مونوسیت به حالت ماكروفاژ می شود. غالبا این فرآیند تحت تاثیر اكسیدنیتریك قرار دارد. پروبوكل Probocol یكی از داروها از دسته VCAM-1 است و مانع از پیشرفت ضایعه می شود. مهاركننده های دسته دوم این نوع داروها كه سبب افزایش HDL می شوند سبب ارتقای سطح HDL و كاهش سطح پلاسمایی LDL می شود.برخی از داروهای مهاركننده پروتئین های كلستریل ترانسفرآز CETP سبب افزایش HDL می شود. از نظر ژنتیكی، كاهش میزان CETP یكی از اهداف شركت های دارویی برای عرضه داروهای موثرتر است. داروهای با مولكول كوچك مانند Torcetrapib ساخت شركت فایزر كه همزمان با نوعی استاتین به كار برده خواهد شد، در حال حاضر در فاز III تحقیقات بالینی قرار دارد. GTT-105 تولید شركت Tobacco-Roche ژاپن نوع دیگری از این دسته است. شركت Avant راه دیگری را برای كاهش دادن سطح CETP در نظر گرفته است. آنها نوعی واكسن برای CETP به نام CETi-1 ساخته اند كه سبب اتصال به CETP می شود. راه دیگری كه سبب افزایش سطح HDL می شود عبارت از افزایش میزان Apo-AI قابل دسترس است. Apo-AI نوعی آپولیپو پروتئین همراه HDL است. مشتقات فیبریك اسید مانند جمفیبروزیل و فنوفیبرات سبب افزایش فعالیت لیپوپروتئین لیپاز شده كه آن هم سبب افت سطح VLDL و كاهش سطح LDL می شود. عوارض جانبی مانند بثورات جلدی، اختلال ریتم قلب و سنگ های صفراوی در مورد این نوع داروها به چشم خورده است. فنوباربیتال و پردنیزون نیز سطح HDL را افزایش می دهند ولی غالبا با عوارض مختلفی همراه هستند. نوع دیگری از درمان عبارت از افزایش سطح Apo-AI از طریق تزریق داخل وریدی نوعی پروتئین نوتركیب حاوی Apo-AI است. یافته های بالینی نشان می دهد كه این تركیب نه تنها سبب افزایش HDL می شود بلكه سبب كاهش پلاك آترواسكلروز نیز می شود. معذالك هنوز نگرانی هایی مربوط به این نوع پروتئین نوتركیب وجود دارد. كاربرد تقلیدكننده های Apo-AI در مدل های حیوانی تاثیرات مثبتی را نشان داده است. به طوری كه برخی پپتیدهای نوتركیب طراحی شده شبیه APO-AI سبب اعمال رفتار مشابه این پروتئین شده است. با ورود این نوع پپتیدهای طراحی شده بالطبع مزایایی نیز از حیث سادگی مولكول و ارزان بودن آن و كم بودن عوارض جانبی نسبت به تزریق پروتئین نوتركیب وجود دارد. PPAR در متابولیسم لیپیدها نقش موثری دارد. به نظر می رسد كه آگونیست های PPARS مانند گلیتازون ها و فیبرات ها در ارتقای سطح پلاسمای HDL نقش دارند. این داروها در درمان دیابت نیز موثر هستند.نوع درمان دیگری كه وجود دارد عبارت از كاربرد آنتی بادی های علیه LDL اكسید شده OXLDL است. به نظر می رسد كه اكسیداسیون LDL یك فرآیند كلیدی در پاسخ های التهابی باشد و سبب بروز عوامل التهابی و تحریك سیستم ایمنی و ایجاد رادیكال های آزاد و نهایتا سبب اكسیداسیون های متوالی می شود. سال ها است كه محققین نقش ماكروفاژها و سلول های T شكل را در تشكیل پلاك دریافته اند. اغلب مردم به طور خود به خودی دارای آنتی بادی های علیه حالت اكسید شده LDL هستند و این سبب جلوگیری از آترواسكلروز می شود. به نظر می رسد كه نقش این آنتی بادی ها در پاك سازی LDL اكسید شده از دیوار شریان ها جنبه مثبتی باشد. طراحی انواعی از این آنتی بادی ها موضوعی برای ارائه داروهای جدید است. كاربرد برخی از این آنتی بادی ها در مطالعات حیوانی بسیار دلگرم كننده بوده است لذا كاربرد این نوع آنتی بادی ها در تشكیل و پاكسازی پلاك در دست تحقیق است.