سلامت اجتماعي با دو رويكرد اجتماع‌محور و جامعه‌پذيري
جامعه سالم، راه رسيدن به فرد سالم
سلامت اجتماعي را از دو منظر مي‌توان مورد بررسي قرار داد.
1- رويكرد اجتماع‌محور با تمركز روي آثار نظام اجتماعي بر رفتار و روحيات انسان‌ها: در اين رويكرد بيشتر به نقش روابط اجتماعي در شكل‌دهي شخصيت و رفتارهاي انسان‌ها توجه و تلاش با اصلاح مناسبات اجتماعي، آثار اين مناسبات بر رفتارهاي فردي و خانوادگي و كنش‌هاي شخصيتي افراد بهبود يابد و به‌تبع آن، رفتارهاي انسان‌ها منطقي، اجتماعي و نوع‌دوستانه شود و متعاقبا برآيند اين رابطه متقابل فرد و جامعه به سلامت بگرايد و «سلامت اجتماعي» محقق شود. سلامت اجتماعي در اين رويكرد به تحقق «جامعه سالم» گرايش مي‌يابد و البته زندگي فرد در چنين جامعه‌اي دستاورد سلامتي بيشتري براي افراد را محقق مي‌كند. اين رويكرد، هم حوزه‌هاي سخت‌افزاري و ملموس (objective) نظير «محيط‌زيست»، «مبلمان شهري»، «محروميت‌زدايي» و توسعه زيرساخت‌ها را شامل مي‌شود و هم حوزه‌هاي نرم‌افزاري نظير «عدالت اجتماعي»، «حقوق شهروندي»، «امنيت»، «سرمايه اجتماعي» را در برمي‌گيرد.
جامعه‌اي كه آلوده‌كننده‌هاي زيست‌محيطي دايما سلامت اشخاص را به مخاطره مي‌اندازند يا امكان رفت‌وآمد آسان براي سالمندان يا معلولان وجود ندارد يا فقدان مسكن و مدرسه و بهداشت و درمان مناسب، بهره‌مندي از مواهب اجتماعي را براي گروه‌هاي وسيعي از اقشار اجتماعي ناممكن کند، جامعه‌اي «ناسالم» است. همچنين جامعه بي‌عدالت و داراي تفاوت‌ها و شكاف‌هاي طبقاتي چشمگير، جامعه‌اي كه كرامت انسان‌ها در آن پايمال مي‌شود و تحقير و خردكردن شخصيت افراد در آن رايج است، جامعه ناامن و بي‌قانون، جامعه‌اي كه در آن اعتماد وجود ندارد و افراد به آينده خود اطمينان ندارند و شايسته‌سالاري و امكان‌پذير بودن پيشرفت براساس صلاحيت‌هاي اجتماعي را باور ندارند، جامعه‌اي «بيمار» است. سلامت اجتماعي در اين رويكرد، مجموعه اقداماتي را شامل مي‌شود تا چنين جوامع نامتعادل و بيمارگونه را به تعادل باز گرداند و «سالم» كند.
تورم از آنجا كه منجر به كاهش قدرت خريد اقشار حقوق‌بگير، كارگران، كارمندان، معلمان، پيشه‌وران جزء و بازنشستگان مي‌شود، يكي از مهم‌ترين عوامل رشد بي‌عدالتي و تعميق نابرابري‌هاي اجتماعي تلقي مي‌شود. اقتصاد‌دانان تورم را ماليات فقرا به ثروتمندان تعريف كرده‌اند و آن را جزو مهم‌ترين عوامل گسترش فقر و بي‌عدالتي و شكاف طبقاتي دانسته‌اند. در رويكرد اجتماع‌محور سلامت اجتماعي، تورم يكي از مهم‌ترين عوامل آسيب‌رسان سلامت جامعه تلقي مي‌شود. تورم اميد و اطمينان به آينده را سلب مي‌كند؛ فقرا را در تله فقر درگير مي‌كند و ثمرات دسترنج كارگران را كه همان حقوق و دستمزد آنان است روز به روز بي‌ارزش‌تر مي‌كند. رشد دايمي قيمت‌ها عدم كفاف درآمدها را به دنبال مي‌آورد و اضطرار، بخشي از فقرا را به جرايم اجتماعي سوق مي‌دهد و كودكاني كه به جاي تحصيل ناگزير از مشاركت در كسب درآمد خانواده مي‌شوند و پديده‌هايي چون كودكان كار و كودكان خياباني و متكديان از كنار آن زاييده مي‌شوند و فحشا فاجعه محتمل اضطرار مي‌شود و چون دستمزد كار شرافتمندانه كفاف هزينه‌هاي افزايش‌يابنده را نمي‌دهد، رشوه و زورگيري و دزدي مسلحانه رايج مي‌شود و استرس اجتماعي ناشي از بي‌ثباتي و تغييرات روزانه قيمت‌ها، جامعه را آسيب‌ديده و آسيب‌پذير مي‌كند و «سلامت» جامعه را سلب مي‌كند. طليعه‌هاي نامبارك سياستي تورم‌زاست كه سلامت اجتماعي را مستقيم و غيرمستقيم در معرض خطر قرار داده است. افزايش هزينه بيمارستان‌ها و مراكز درماني توسط مسوولان مربوطه 50-30درصد برآورد شده است، قيمت دارو و تجهيزات پزشكي به دليل افزايش قيمت نهاده‌هاي انرژي بالا رفته است و گزارش‌هاي موجود كاهش مصرف لبنيات و گوشت را در سبد غذايي خانوارهاي شهري و روستايي نشان مي‌دهند. افزايش سهم هزينه‌هاي بهداشتي و درماني در سبد هزينه خانوار، افزايش سهم پرداخت از جيب (OOP) و افزايش نابرابري در مشاركت مالي خانوار‌ها (FFCI) و افزايش خانوارهاي دچار هزينه‌هاي كمرشكن (Catastrophic) سلامت كه همه توسط گزارش‌هاي رسمي و نمايندگان مجلس و مسوولان مختلف مورد اذعان قرار گرفته است، گوياي اين آسيب‌پذيري «سلامت جامعه» از سياست‌هاي تورم‌زاست.
شواهد علمي نشان مي‌دهد آسيب‌هاي واردشده به سلامت انسان‌ها در رويكرد اجتماع‌محور منحصر به عواقب بيروني آنها (Externalities) نبوده، بلكه عدم تعادل‌هاي اجتماعي، بي‌عدالتي‌ها، پايمال شدن حقوق شهروندي و اقتصاد تورمي، منجر به ايجاد سطح پايداري از استرس با منشاء اجتماعي در افراد مي‌شود. اين نوع استرس، برخلاف استرس‌هاي بيولوژيك، گذرا و موقتي نيست و بنابراين مكانيسم‌هاي بيولوژيك مقابله با استرس حاد در مقابل آن كارايي ندارند. در استرس اجتماعي (Social Stress) عامل استرس‌زا استمرار مي‌يابد و به همين دليل پديده «استرس مزمن» (Chronic Stress) رخ مي‌دهد. در اين حالت گلوكو كورتيكوييد‌هاي مهار‌كننده استرس در سطح پايداري ترشح مي‌شوند و افزايش طولاني‌مدت سطح آنها، عوارضي نظير مصرف طولاني‌مدت گلوكو كورتيكوييد‌ها را در بدن ايجاد مي‌كند. اين افراد در معرض افزايش دايمي ميزان قند خون هستند و در طولاني مدت گرفتار ديابت مي‌شوند. علاوه بر اين سيستم ايمني آنان تحت‌اثر استروييد‌هاي يادشده مهار مي‌شود و به اين لحاظ مستعد ابتلا به انواع بيماري‌هاي عفوني ويروسي و ميكروبي خواهند بود. از آنجا نقش سيستم ايمني در كنترل و مهار موتاسيون‌هاي نابجاي سلولي به‌خوبي نشان داده شده است و اختلال ايمونومدولاتور‌هاي اينترلوكين1 A و B1 , و TNFα و اينتر لوكين 6 همراه با سرطان‌هاي كبد ناشي از ابتلا به هپاتيت C و B و نيز سرطان‌هاي معده ناشي از ابتلا به هليكوباكتر مشاهده شده است، استرس‌هاي اجتماعي از طريق ايجاد اختلال در سيستم ايمني، مي‌توانند به‌عنوان يكي از فاكتورهاي مستعد‌كننده براي ابتلا به انواع سرطان‌ها محسوب شوند. براين اساس سلامت اجتماعي، ارتباطات متقابلي با سلامت فردي برقرار مي‌كند و توجه به آن جزو لاينفكي از برنامه‌ريزي‌هاي نظام سلامت را تشكيل مي‌دهد.
2- رويكرد جامعه‌پذيري با تمركز بر مهارت‌هاي فرد براي تعامل سالم با جامعه: در اين رويكرد، سلامت فردي داراي ابعاد جسمي، رواني و اجتماعي تلقي مي‌شود و «سلامت اجتماعي افراد» مورد توجه قرار مي‌گيرد. در اين رويكرد همان‌طور كه اختلالات ارگانيك فرد باعث بيماري جسمي مي‌شود و آسيب‌هاي رواني يا اختلالات نوروترانسميتري افراد باعث فقدان سلامت روان مي‌شود، فقدان مهارت در تعاملات موفق اجتماعي افراد نشانه عدم سلامت اجتماعي آنان تلقي مي‌شود. بر اين اساس افرادي كه قدرت انعطاف‌پذيري در زندگي خود را ندارند، زود خشمگين مي‌شوند، در برابر ناملايمات كم‌طاقت هستند، پشتكار و اراده غلبه بر مشكلات را ندارند، سخن‌چين و دو به هم زن هستند، اهل غيبت و تهمت و دروغ هستند، كينه‌توز و بي‌گذشت هستند، خشونت‌طلب و بي‌انصافند يا از فضيلت‌هاي اخلاقي بي‌بهره‌اند يا به‌لحاظ اجتماعي منزوي و پرخاشگر و نامنعطف هستند. این افراد به نسبت گرفتاري‌شان به اين صفات و ويژگي‌ها، از نظر اجتماعي «ناسالم» هستند.
در اين رويكرد، برنامه‌ريزان سلامت، همزمان با برنامه‌ريزي براي سلامت جسم و روان، بايد براي تحقق سلامت اجتماعي افراد نيز برنامه‌ريزي كنند و به اين منظور بايد روي توانمند‌سازي اجتماعي و ارتقاي مهارت‌هاي ارتباطي افراد سرمايه‌گذاري و آموزش‌هاي اجتماعي را به اين جهت هدف‌گذاري كنند.
بخشي از حيطه‌هاي واقع در اين رويكرد، به‌طور كامل يا نسبي در انحصار حوزه سلامت قرار دارد؛ مهارت‌هايي نظير «غلبه بر خشم» و «تاب‌آوري» از اين گروه هستند. بخش ديگري از حيطه‌هاي مرتبط با اين رويكرد، نظير راستگويي، غيبت نكردن، پرهيز از تهمت، عفو و گذشت، كمك به ديگران و ايثار، به حوزه فرهنگ عمومي مرتبط مي‌شود و برنامه‌ريزي‌هاي آن بايد مشترك با اهل فرهنگ و علما و روحانيون صورت پذيرد و يك همكاري بين‌بخشي گسترده و عميقي را طلب مي‌كند.
در سال‌هاي اخير، در برنامه‌ريزي سلامت اجتماعي با رويكرد «تعامل سالم با جامعه»، نگرش روان‌شناسي مثبت‌گرا (Positive Psychology) محوريت ويژه‌اي يافته است. اين نگرش كه ديدگاهي پست‌مدرن به علم روان‌شناسي تلقي شده است و به‌طور روزافزوني در حال گسترش و كاربردي شدن است؛ مي‌كوشد تا به‌جاي تمركز بر بيماري‌ها و اختلالات رواني به شخصيت‌هاي سالم و بانشاط و برخوردار از لذت و شادماني پايدار بپردازد. در اين رويكرد مثبت‌انديش؛ اميد، توجه به زيبايي‌ها، قدرداني و شكرگزاري و... همه ابزارهايي براي دستيابي به شادماني دروني و خوشنودي پايدار تلقي شده‌اند. مثبت‌انديشي روابط اجتماعي فرد را متحول و عشق به همنوع و رعايت حقوق ديگران را در وي متجلي مي‌کند. خوشبيني، يكي از مهم‌ترين قابليت‌هاي مهارتي است كه موجب سلامتي بيشتر انسان مي‌شود. يكي از استادان دانشگاه هاروارد به نام جورج وايلانت، قابليت‌هايي را مطالعه كرده است كه آنها را «دفاع بالغ: mature defenses» ناميده است. اينها شامل فداكاري، آينده‌نگري، شوخ‌طبعي و توانايي به تعويق انداختن ارضاي غرايز و اميال بوده است. اين خصايص در برخي افراد بيشتر و در برخي كمتر به وجود مي‌آيد. وي مشاهده كرد افرادي كه داراي قابليت‌هاي دفاع بالغ بوده‌اند، در زندگي خود از درآمد بهتر، سلامت جسمي بيشتر و شادي افزون‌تري برخوردار بوده‌اند.
در دانشگاه ديگري، دانشجويان اين سوال را مطرح كردند كه آيا شادي از طريق مهرباني كردن بهتر از خوش‌گذراندن حاصل مي‌شود؟ پس از بحث طولاني، دانشجويان به همراه استادشان به اين نتيجه رسيدند كه براي هفته بعد هركدام تكليفي برعهده بگيرند. تكليف عبارت بود از انجام يك فعاليت لذت‌بخش و يك فعاليت نوع‌دوستانه و تدوين و نوشتن نتايج حاصل از اين تجربه.
نتايج حاصل‌شده بسيار جالب بود. پيامد نهايي فعاليت‌هاي لذت‌بخش دانشجويان (مانند رفتن به سينما، تماشاي فيلم، خوردن بستني و گردش رفتن با دوستان) در مقايسه با اقدامات مهرپرورانه رنگ مي‌باخت. زماني كه كارهاي نوع‌دوستانه، به صورت خودانگيخته و مبتني بر قابليت‌هاي شخصي انجام شده بود، تمام روز در حال و هواي بهتري سپري شده بود. يكي از دانشجويان از تماس تلفني پسرعمويش براي دريافت كمك در درس رياضي صحبت كرد. او گفت: «پس از كمك كردن به او با شگفتي متوجه شدم كه در بقيه روز بهتر مي‌توانم به ديگران گوش كنم. شاد و سرحال بودم و بيش از روز‌هاي ديگر محبت ديگران را به خودم احساس مي‌كردم.» نتيجه تمرين دانشجويان اين بود كه برخلاف لذت‌هاي معمول، مهرباني با ديگران باعث خوشنودي پايدار و رضايتمندي مستمرتري مي‌شود. رويكرد نوين روان‌شناسي مثبت‌گرا، برحسب خصلت پست‌مدرن خود، بسيار به رويكرد «دين»ي نزديك شده است.
مثبت‌انديشي، نگرش‌محوري در انديشه ديني است. خوشبيني، حق دانستن هستي، باطل را رفتني (و مانند كف روي آب) دانستن، هدفمند تلقي كردن هستي، حاكميت عدالت (الهي) در جهان و موقتي بودن سختي‌ها، ترويج نيكوكاري و رسيدگي به همنوعان، ايثار و ازخودگذشتگي، دوست داشتن ديگران، تكريم فضيلت‌ها و ترويج كرامت‌ها و نهايتا اميدوار بودن به آينده و مطمئن از پيروزي نهايي حق و برقراري عدل، ... همه و همه آموزه‌هاي ديني هستند كه مثبت‌انديشي و خوشبيني و اميد و نشاط را ترويج مي‌كنند. آموزه‌هاي پيامبران الهي و امامان جانشين آنها، به تربيت انسان دينمدار همت مي‌گمارد. انسان دينمدار، خوشبين، بانشاط، اميدوار به آينده، مطمئن از پيروزي نهايي حق بر باطل و برقراري نهايي عدالت است؛ چنين انساني از سلامت اجتماعي با رويكرد«تعامل سالم با جامعه» برخوردار است.
محمدرضا واعظ‌مهدوي استاد دانشگاه
