چکيده: آيا تا به حال علتهاي مختلف به وجود آمدن يک مشکل را بررسي کرده ايد؟ آيا عوامل مختلفي را مي شناسيد که در به وجود آمدن اين مشکل دخيل بوده اند؟ آيا تا به حال اين علتها را دسته بندي کرده ايد؟ يا تاکنون نموداري براي آنها رسم کرده ايد؟ زماني که يک عيب، اشکال و يا اشتباه شناسايي مي شود، بايد علل بالقوه و بالفعل آنها تعيين گردد، در مواقعي که علل بروز مشکل واضح نيست نمودار علت و معلول (CAUSE AND EFFECT DIAGRAM) مي تواند ابزارمفيدي براي شناسايي اين علل باشد. در اين مقاله به طور مختصر به معرفي يکي از ابزارهاي هفتگانه عالي (1) (کنترل کيفيت آماري) به نام نمودار علت و معلول مي پردازيم و درباره تاريخچه، چگونگي رسم، کاربرد، ارتباط آن با نمودار پارتو و آناليز تاثير راه حل که درواقع معکوس شــــــده نمودار علت و معلول است، بحث مي کنيم.
مقدمه
در تعريف کنترل فرايند آماري (STATISTICAL PROCESS CONTROL=SPC) آورده اند که مجموعه اي قدرتمند از ابزار حل مشکل است که در ايجاد ثبات در فرايند توليد و بهبود کارايي آن ازطريق کاهش تغييرپذيري واقع مي گردد، کنترل فرايند آماري را مي توان براي هرگونه فرايندي مورداستفاده قرار داد. ازجمله ابزارهاي کنترل فرايند آماري نمودار علت و معلول است. اين نمودار را نمي توان يک روش آماري درنظر گرفت. اين نمودار کمک مي کند که تعيين کنيم براي دست يافتن به هدف چه بايد کرد و عوامل مربوطه کدام هستند. بخصوص اگر اين مطلب را درنظر داشته باشيم که براي عموم مردم فکر کردن با نمودار ساده تر از آن است که به ذهن خود متکي باشيم، از اين نمودار همچنين مي توان به عنوان ابزاري در بحث و گفتگو استفاده کرد، اين نمودار براي استفاده جهت حل مشکلات عيني و واقعي به کار مي رود و از آن مي توان براي نشان دادن نحوه کنترل، تشريح دقيق حقايق، کنترل فرايندو يافتن علتها و معلولها سود جست.
تاريخچه
اولين نمودار علت و معلول به وسيله پرفسور «کاآروايشي کاوا» از دانشگاه توکيو هنگام تدريس چگونگي تجزيه عوامل مختلف و ارتباط آنها با يکديگر به مهندسان کارخانه کاوازاکي در تابستان 1943 با طرح و شکلي که شبيه يک ماهي بود ساخته شد. نمودار علت و معلول از زمره روشهايي است که از ژاپن سرچشمه گرفته و براي بهبود کيفيت به کار رفته است. اين نمودار بعداً به کشورهاي ديگر نيز برده شــده است و گاهي آن را نمودار «ايشي کــــاوا» يا نمودار استخوان ماهي (FISH BONE) نيز مي گويند. چرا که اين نمودار اولين بار توسط پرفسور <«ايشي کاوا>» مطرح گرديد و ازطرفي ديگر شکل آن شبيه استخوان اسکلت ماهي است که مشکل، عيب يا معلول در سر آن قرار گرفته است. سپس اين نمودار به وسيله دکتر «ادوارد دمينگ» به عنوان ابزاري سودمند براي بهبود کيفيت به کار برده شد. او مديريت کيفيت فراگير را پس از جنگ جهاني دوم در ژاپن آموزش داد و «ايشي کاوا» و «دمينگ» از اين نمودار به عنوان اولين ابزارها در فرايند مديريت کيفيت استفاده کردند.
رسم نمودار علت و معلول
نمودار علت و معلول ارتباط بين ويژگي کيفي و عوامل و فاکتورهاي مرتبط به آن را نشان مي دهد. رسم آن کار چندان ساده اي نيست و حتي با اطمينان مي توان گفت که موفقيت درحل يک مسئله کنترل کيفيت، موفقيت در ساختن يک نمودار علت و معلول است. ساختار کلي اين نمودار به شرح زير است. (شکل 1)
مراحل رسم يک نمودار علت و معلول
مرحله اول: مشخص ساختن معلول يا مشخصه کيفي، معلول همان عيب يا نقصي است که به عنوان هدف بهسازي مطرح شده است که به يکي از دسته هاي زير تعلق دارد:
کيفيت: تعداد محصولات معيوب، عيوب محصولات، تعداد اشتباهات، اندازه محصول، وزن، ضخامت و... .
هزينه: مصرف برق، آب، گـاز، مواداوليه، دوباره کاري، انبار، گارانتي و... .
کارآيي: زمان بازرسي، ساعت کار، زمان تعميرات و... . ايمني: تکرار حوادث
روحيه: غيبت کارکنان، وجدان کاري، تعهدکاري، تخصص، مشارکت در کار. زمان تحويل: بارگيري، بسته بندي، کالاهاي برگشتي و... . مرحله دوم: رسم استخوان پشت: يک محور باريک و بلند از چپ به راست به طرف مستطيل مرحله اول را رسم کنيد.
مرحله سوم: رسم استخوانهاي بزرگ. اين استخوانها، علتها و فاکتورهاي اصلي هستند که مي توان آنها را به صورت زير طبقه بندي کرد. - تکنيک 4M شامل
الف - عوامل مربوط به انسانها؛
ب - عوامل ماشيني؛
ج - عوامل مربوط به مواداوليه؛
د - عوامل مربوط به روش کار.
- تکنيک 4P شامل:
الف - عوامل مکاني؛
ب - عوامل سيستمي و برنامه ها؛ ج - عوامل انساني - کارکنان؛ د - عوامل سياستگذاري و خط مشي سازمان.
- تکنيک 4S شامل:
الف - محيط؛
ب - تامين کننده، تهيه کننده؛
ج - سيستم؛
د - مهارتها
در بسياري از موارد باتوجه به نوع مشکل از ترکيبـــي از تکنيک هاي اشاره شده استفاده مي شود، استخوانهاي بزرگ را به صورت پيکان مورب از سمت چپ شکل به طرف استخوان پشت رسم کنيد، هريک از استخوانهاي بزرگ معرف يک دسته از علتها هستند.
مرحله چهارم: پس از تعيين علتها و فاکتورهاي اصلي با استفاده از تکنيک هاي اعلام شده نوبت به شناسايي عاملهاي موثر و جزيي تر است.
براي اين کار استخوان بزرگ را به استخوانهاي فرعي _(استخوان متوسط) و استخوان متوسط را مجدداً به استخوانهاي فرعي ديگر _(استخوانهاي کوچک) و به همين ترتيب استخوانهـــاي مويي تقسيم بندي تقسيم بندي مي کنيم. استخوانهاي متوسط، کوچک و مويي معرف سلسله مراتب علتهاي موثر در بروز معلول يا عيب هستند. ذکر اين نکته مهم است که سلسله مراتب علتها را آنقدر ادامه دهيد تا به علتهايي برسيد که بتوان مستقيماً درمورد رفع آنها راه حل را اجرا کرد و نيز در پاره اي از موارد علتهاي ريشه اي و بنيادي در دو يا چند استخوان مويي از زير استخوان متوسط تکرار مي شوند.
رابطه علت و معلول به گونه اي است که علت يک معلول خود مي تواند معلول علتهاي ديگر باشد. اين حالت در شکل شماره دو نشان داده شده است. عامل A يک علت در شکل شماره يک است ولي خود آن يک معلول در نمودارهاي علت و معلول کشيده شده در شکل شماره دو است.
مرحله پنجم: علتها را موردبررسي مجدد قرار دهيد تا هيچ عاملي فراموش نشده باشد.
مرحله ششم: موثرترين و مهمترين «علت» يا «علتها» را از ميان ساير عوامل انتخاب کرده و آن را در يک شکل بيضي قرار دهيد تا نسبت به ساير علتها مشخص شود.
مرحله هفتم: کليه اطلاعات ضروري روي نمودار ثبت گردد و به طورکلي رسم نمودارها بدون ثبت اطلاعات فاقد هويت و ارزش است، اطلاعات ضروري يک نمودار همانند اطلاعات شناسنامه اي يک شخص است؛ يعني هر نمودار بايد حداقل داراي عنوان، شماره، تاريخ، مکان و نام شخص يا گروه تهيه کننده باشد.
انتخاب روش تجزيه و تحليل براي رسم نمودار
غالباً روش انتخابي شامل ايجاد توفان فکري (BRAIN STORMING) در يک گروه متشکل از نمايندگان و کارشناسان قسمتهاي مختلف و افرادي است که بالقوه با آن مشکل ارتباط دارند، صورت مي گيرد. کار رسم نمودار بايد توسط رهبر گروه يا شخص باتجربه اي انجام شود که بتواند جلسه توفان فکري را هدايت کند. در چنين جلسه اي هدف فعال کردن ذهن هريک از اعضاي گروه درجهت ارائه راه حل براي مشکلات يا ارائه پيشنهاد براي بهبودکار است. موضوع يا مشکل از قبل تعيين شده باشد و همه اعضا بايد اظهارنظر کنند. در اين روش توجه به نکات زير ضروري است:
1 - هيچ نظري نبايد موردانتقاد قرار گيرد؛
2 - همه نقطه نظرها بايد بر روي تابلو به طوري نوشته شود که همه بتوانند آن را مشاهده کنند؛
3 - همه بايد بر روي طرح موضوع يا مشکل تعيين شده، اتفاق نظر داشته باشند؛
4 - برروي تابلو بايد جملات، براساس کلمات گوينده نوشته و از قطع کلام گوينده اجتناب شود؛
5 - علتها را در قالب عبارات و موجز و خلاصه بيان کنيد؛
6 - علتهاي احتمالي موثر کشف شده را با استفاده از تکنيک هاي به کار برده شده در تعيين فاکتورهاي اصلي دسته بندي کنيد؛
7 - بـراي تعيين سلسله مراتب علتها از تکنيک «5 WHY» يا چرا؟ چرا؟ استفاده شود؛
8 - تمامي علتهاي احتمالي موثر در ايجاد مشکل را بر روي نمودار علت - معلول قرار دهيد، علتها را به ترتيب درجه نزديکي در ايجاد مسئله بر روي استخوانهاي بزرگ، متوسط، کوچک، مويي و... نمودار علت و معلول نمايش دهيد.
9 - علتهاي احتمالي موثر در بروز مشکل را براي درک کامل مسئله موردبررسي قرار دهيد تا هيچ علتي فراموش نشده باشد.
10 - تمامي علتهاي احتمالي واردشده روي نمودار علت - معلول را براساس دانش فني و تجربه کارشناسان موردبررسي قرار دهيد و آنهايي را که به نظر مي رسد تاثيرات بيشتري روي معلول دارند يعني آن دسته از علتهايي که بايد به جمع آوري اطلاعات درموردشان پرداخت، از بقيه متمايز کنيد.
11 - علتهاي واقعي را نه براساس حدس و گمان بلکه براساس مستندات واقعي ومدارک صحيح و دقيق (آمار و اطلاعات) شناسايي کنيد؛
12 - تحقيق کنيد که آيا بين هريک از علتها و معلولها همبستگي وجود دارد؟ به بررسي رابطه بين علتها نيز بپردازيد؛
13 - موثرترين و مهمترين علت يا علتهايي که درصدد حذف آنها هستيد را انتخاب کنيد.
کاربرد نمودار علت و معلول
به طــــورخلاصه، کاربرد اين نمودار را مي توان در پنج مورد زير دسته بندي کرد:
يک ابزار موثر است که به مردم اجازه مي دهد به آساني ارتباط بين عوامل موردمطالعه در يک فرايند را ببينند؛
در مواقعي که علل بروز مشکل واضح نيست اين نمودار ابزار مفيدي براي شناسايي علل بالقوه است؛
ابزاري سودمند براي استفاده در جلسات توفان فکري يا ميزگرد انديشه هاست؛ ابزاري است براي تعيين ريشه هاي اصلي در مسائل پيچيده و يا حتي ساده و ابتدايي؛
با استفاده از اين نمودار ايده هاي مختلف افراد براي کشف علتهاي ايجاد مشکل و اجراي طرح بهسازي (KAIZEN) ابراز شده اند را به خوبي مي توان بيان کرد.
ارتباط نمودار <«پارتو<>» و «علت و معلول»
در بسياري از موارد براي حل يک مشکل از چند ابزار هفتگانه عالي استفاده مي شود و ترکيب روشهاي مختلف کنترل کيفيت به حل بسياري از مسائل کمک مي کند. ازجمله ترکيب دو ابزار نمودار «پارتو» و نمودار «علت و معلول» درعمل براي حل مسائل و مشکلات کيفي بسيار سودمند است.
پس از رسم يک نمودار «پارتو» علت يا علل واقعي بروز مشکل شناسايي مي شوند و در صورتي که نمودار پارتو را از چند بعد هزينه، زمان و اطلاعات موجود رسم کنيـــم مي توان علت با مشکل اصلي را تعيين کرد که درواقع طي اولين مرحله در رسم نمودار علت و معلول است. در خاتمه و پس از تعيين موثرترين علتها و حذف آنها رسم يک نمودار «پارتوي» ديگر به ما نشان مي دهد که چقدر در بهسازي و حل مشکل موفق بوده ايم.
آناليز تاثير راه حل
بسياري از مشکلات و مسائلي که امروزه با آنها روبرو هستيم، حاصل تصميماتي هستند که در گذشته براي رفع و بهسازي مسائل موجود ديگر مورداستفاده قرار گرفته اند. بسيار پيش آمده که يک مدير خود يا ديگران را به بي فکري يا عدم آينده نگري و يا انجام يک تصميم بدون کارشناسي دقيق متهم کرده که امروز براي ما ايجاد دردسر شده اند. بسيار پيش آمده که در هنگام اتخاذ يک تصميم جديد اين سوال را از خود پرسيده ايم که آيا پياده سازي اين تصميم و سياست در آينده مشکلاتي ديگر را دربرنخواهد داشت؟ درواقع بهتر است به مسئله از اين ديد نگاه کنيم که اتخاذ هر تصميم نياز به يک بررسي کارشناسانه و عميق با استفاده از نظر کارشنــاسان مجرب دارد تا در آينده شاهد به وجود آمدن مشکلات ديگري ناشي از آن نگرديم، يکي از ابزارهايي که مي تواند در چنين شرايطي مدير را در اتخاذ تصميماتي با ريسک کمتر ياري کند، آناليز تاثير راه حل است.
آناليز تاثير راه حل، معکوس نمودار علت و معلول است، از آناليز تاثير راه حل زماني استفــاده مي شود که فرد يا گروه در خصوص راه حلي براي رفع يک مشکل توافق رسيده اما مي خواهند مطمئن شوند که با اجراي اين تصميم، مشکل جديدي ايجاد نخواهدشد. براي استفاده از اين ابزار به طور معمول به حضور دو گروه از افراد نياز است: افرادي که در مرحله اتخاذ تصميم شرکت داشته اند و افرادي که در مرحله اتخاذ تصميم شرکت نداشته اند و بسته به اين موضوع، اين تعداد مي تواند بين 2 تا 10 نفر در نوسان باشد. به همين ترتيب، بسته به اهميت موضوع بين چند دقيقه تا چند ساعت به استفـــاده از اين ابزار اختصاص يابد گرچه به طور معمول زمان براي آن بين نيم تا يکساعت است.
استفاده از اين روش نيز همانند نمودار علت و معلول استفاده از يک توفان فکري است و تنها وسايل لازم براي يک کارگروهي، شامل اتاق مناسب، تخته يا «اورهد» و وسايل يادداشت برداشتن احتياج است.
روش کار
1 - پس از تشکيل جلسه مطمئن شويد تمامي افراد تصوير شفافي از راه حل موردتوافق دارند، عنوان راه حل را در سمت چپ تابلو بنويسيد و از آن پيکاني به سمت راست صفحه رسم کنيد (استخوان پشت). (شکل شماره 3)
2 - علتهـــا و فاکتورهاي اصلي يا درواقع حوزه هـــاي اصلي را که راه حل موردتوافق مي تواند روي آنها اثر داشته باشد با استفاده از تکنيک 4M ، 4P ^، 4S و يا ترکيبي از آنها بسته به نوع راه حل را به عنوان استخوان بزرگ به صورت پيکاني مورب از سمت راست به چپ رسم کنيد.
3 - اکنون با استفاده از تکنيک چرا، چرا، از اعضاي گروه بپرسيد اين راه حل مي تواند چه تاثيري روي حوزه ها و فاکتورهاي اصلي داشته باشد. پاسخها را به صورت استخوانهاي مياني، باريک تر و مويي همانند نمودار علت و معلول روي نمودار ثبت کنيد. دقت کنيد کليه تاثيرات اعم از منفي يا مثبت بايد مشخص شوند.
4 - مرحله 3 را آنقدر تکرار کنيد که کليه آثار احتمالي راه حل، استخراج و روي نمودار ثبت شوند.
5 - فهرست به دست آمده را مشخص کنيد که کدام يک از تاثيرات مشخص شده مي تواند عوارض بيشتري داشته باشد.
6 - برنامه عملياتي لازم براي به حداقل رساندن آثار نامطلوب تصميم را تهيه کنيد و درمورد آن به تـــــوافق برسيد و درصورتي که مي بينيد راه حل ارائه شد و پيشنهادي پيش از آنکه مشکي را حل کند به مشکلات ديگري منجر مي شود مي توانيد راه حل را مورد بازنگري قرار دهيد.
مورد مطالعاتي
به عنوان مثال يک سازمان براي مقابله با استرس و حفظ روحيه افراد و کارکنان تصميم گرفته که زماني را براي ورزش کردن افراد اختصاص دهد.
نکاتي در رابطه با آناليز تاثير راه حل
استفاده ازافراد بدبين و منفي (کساني که ذاتاً در مقابل تغييرات مقاومت نشان مي دهند) در اين جلسات مي تواند بسيار مفيد باشد. ديدگاههاي اين افراد مي توانـــــد بسياري از راه حلهايي را مطرح سازد که به ذهن ديگران نمي رسد.
استفاده از اين ابزار موفقيت و کارآمد بودن يک راه حل را تضمين نمي کند، بلکه تنها با نشان دادن تاثيرات مثبت و منفي راه حل تصوير شفاف تري از آينده را نشان مي دهد که به معناي ريسک پذير کمتر است.
c اين ابزار براي تغييرات سيستم مانند سنجش و کنتــرل مي تواند بسيار مفيد و موثر واقع گردد. 1
پي نوشت
1 - ابزارهاي هفتگانه عالي کنترل آماري عبارتند از: طبقه بندي و برگه کنترل: جهت دستيابي و دسترسي به اطلاعات صحيح.
هيستوگرام: بررسي وضعيت توزيع داده هاي حاصل از اندازه گيري.
نمودار پارتو: براي تعيين مشکلات اساسي و حياتي.
نمودار علت و معلول: درک روابط بين علتها و معلولها.
گراف ها: توضيح و درک سريع وضعيت موجود ازطريق نمودارها و شکلها.
نمودار پراکندگي: تعيين شدت همبستگي خطي بين دو گروه از داده ها.
نمودار کنترل: تجزيه و تحليل و در کنترل قرار دادن فرايند توليد.
منابع و ماخذ
1 - ابزارهاي کنترل کيفيت آماري (نگرش کاربردي) انتشارات سازمان مديريت صنعتي.
2 - پيک مديريت استراتژيک، نشريه آموزشي مديريت دانشگاهي و امور دانشگاهي وزارت بهــــــداشت، درمان و آموزش پزشکي شماره سي ويکم.
3 - رضائيان، مسعود: تحليلي کاربردي بر کليد موفقيت ژاپن (گروههاي بهبود کيفيت Q.C.C) انتشارات موسسه فرهنگي نور معرفت اهواز.
4 - محمدکريم نائل،کاربرد نمودار پارتو، تدبير شماره 109 صفحات 94 و 95.
5 - AEA TECHNOLOGY PLC AUTHOR: PETER. FINCH@AEAT.CO.UK.
6 - HITOSHI KUME, 1992, STATISTICAL METHODS FOR QUALITY IMPROVEMENT.
7 - ISHIKAWA KAORUA, 1990, STATISTICAL METHODS FOR Q.C CIRCLE.
