اصول درمان پر فشاري خون

كدام فشار خون مي بايست درمان شود .

اهميت پر فشاري خون به عنوان يك ريسك فاكتور بزرگ بيماريهاي قلبي – عروقي ، كليوي و فايده درمان اين بيماري در مقالة قبل مورد بحث قرار گرفت . در اين نوشتار به انواع درمانهاي پر فشاري خون و جايگاه هر كدام اشاره مي كنيم . درمان به طور كلي شامل درمانهاي غير داروئي و درمانهاي داروئي است .

درمانهاي غير داروئي

كاستن متوسط از مصرفي سديم به حدود 100 ميلي مول در روز ( معادل 4/2 گرم سديم و يا 6 گرم كلرايد ) ، كاستن وزن در افراد چاق ، محدود كردن مصرف الكل ، ورزش فيزيكي ديناميك ( حدود 30 الي 45 دقيقه اكثر روزهاي هفته ) ، قطع سيگار و كاستن از مصرف چربيهاي اشباع و كلسترول ، دريافت مقادير كافي كلسيم ، پتاسيم و منيزيم . ( در مورد درمان غير داروئي در فصل جداگانه اي بحث خواهد شد ) .

درمانهاي غيرداروئي به تمام مبتلايان به پر فشاري خون ( يعني آنهايي كه فشار خون سيستوليك معادل 140 و يا بالاتر و فشارخون دياستوليك 90 و يا بالاتر دارند ) توصيه مي شود . اين درمانها به تمامي افرادي كه فشار خون بالاي طبيعي يا Normal – High ( يعني فشار خون دياستوليك بين 85 تا 90 ميليمتر جيوه و فشار خون سيستوليك 130 تا 140 ميليمتر جيوه ) دارند هم توصيه مي شود . ( Staging )

با توجه به شيوع بالاي پر فشاري خون در عموم مردم ، توصيه به رعايت اين موارد براي عموم مردم نيز مناسب به نظر مي رسد . اقدامات غير داروئي مي تواند در پيشگيري از پر فشاري خون نقش داشته باشد ، همچنين اثر قابل توجهي در كاهش فشار خون در مبتلايان به پر فشاري خون دارد . ضمن اينكه ساير ريسك فاكتورهاي آترواسكلروز را نيز تعديل مي كند .

درمان داروئي

جهت تصميم گيري براي شروع دارو مي بايست به سه موضوع توجه كنيم : اول شدت پرفشاري خون ( Staging ) كه در نوشتار قبل به آن اشاره شد . مسلم است كه هر چه شدت فشاري خون بيشتر باشد ، ريسك فاكتور جدي تري لازم است . مطالعات گوناگوني مويد اين مطلب است كه درمان داروئي جهت پيشگيري از بيماريهاي قلبي – عروقي در فشار خونهاي متوسط تا شديد نسبت به فشار خون خفيف تر مفيدتر است .

موضوع دومي كه در شروع درمان داروئي مي بايست مدنظر باشد ، وجود و يا عدم وجود ساير فاكتورهاي خطر براي آترواسكلروز است . مصرف دخانيات ، هيپرليپيدمي ، ديابت قندي سن بالاتر از 60 سال ، سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي زودرس ( در خانمها كمتر از 65 سال و در آقايان كمتر از 55 سال )، ريسك فاكتورهاي بزرگ آترواسكلروز ( علاوه بر پرفشاري خون ) هستند .

موضوع سوم كه بايد بدان توجه شود ، وجود و يا عدم وجود آسيب به ارگانهاي هدف و بيماري قلبي – عروقي است . مسلم است با وجود ساير ريسك فاكتورها و يا وجود بيماري قلبي – عروقي اصرار بيشتري در شروع دارو درماني وجود خواهد داشت .

عوامل ريسك عمده آترواسكلروز

1- مصرف دخانيات 2- هيپرليپيدمي 3- ديابت قندي 4- سن بالاي 60 سال 5- جنس ( آقايان و يا خانمهاي پي از يائستگي ) 6- سابقه خانوادگي بيماري قلبي – عروقي

( در خانمها سن كمتر از 65 سال و در آقايان سن كمتر از 55 سال ) .

آسيب ارگانهاي هدف –بيماري قلبي- عروقي

بيماري قلبي ،هيپراروفي بطن چپ ، انفاركتوس ميوكارد و يا آنژين قلبي ، سابقه رواسكولاريزاسيون كرونر ( باي پس كرونر ) ، نارسايي قلبي ، استروك ( سكته مغزي ) ، نفروپاتي ، بيماري شرياني محيطي ، رتينوپاتي .

JNC-6 با توجه به مطالب فوق مبتلايان به پرفشاري خون را در سه گروه طبقه بندي مي كند :

þ گروه ريسك A ، شواهدي از بيماري قلبي-عروقي و اسيب ارگانهاي هدف ندارند .

þ گروه ريسك B ، ريسك فاكتور ديگري علاوه بر پرفشاري خون ( مانند هيپرليپيدمي و مصرف دخانيات و سابقه خانوادگي بيماري قلبي – عروقي و غيره دارند . ولي شواهدي از آسيب ارگانهاي هدف و بيماري قلبي –عروقي ندارند .

þ گروه ريسك C ، شواهد آسيب ارگانهاي هدف و بيماري قلبي- عروقي دارند ( با توجه به اهميت ديابت ، كسانيكه ديابت دارند هم جزء اين گروه طبقه بندي مي شوند ).

خط مشي درمان در هر سه گروه در صورتيكه فشار خون سيستوليك مساوي يا بيشتر از 160 و يا فشارخون دياستوليك مساوي يا بيشتر از 100 باشد ، دارو درماني بعلاوه اقدامات غيردارويي است .

بيماران گروه A در صورتيكه دچار پرفشاري خون خفيف باشند ( فشار خون سيستوليك بين 140 تا 160 و فشارخون دياستوليك بين 90تا100 ميليمتر جيوه ) ، توصيه مي شود تا يكسال درمانهاي غيرداروئي ( Life Style Modification ) دريافت نمايند و چنانچه پس از اين مدت همچنان دچار پرفشاري خون باشند ، درمانهاي داروئي شروع شود . بيماران گروه B در صورتيكه دچار پرفشاري خون خفيف باشند ، توصيه مي شود تا شش ماه درمانهاي غيردارويي دريافت نمايند و در صورت عدم پاسخ مناسب ، درمانهاي داروئي شروع شود . بيماران گروه C ، در هر مرحله اي از پرفشاري خون باشند ، از همان ابتدا دارو درماني شروع مي شود .

در فشار خون بالاي طبيعي در تمامي گروهها درمان غير دارويي توصيه مي شود . ولي متعاقب توصيه JNC-6 چنانچه فرد دچار نارسايي كليوي و يا نارسايي قلبي و ديابت قندي باشند ، علاوه بر اقدامات غير داروئي دارو درماني نيز توصيه مي شود .

فشار خون ايده آل

مطابق تعريف JNC-6 فشار خون طبيعي براي بالغين فشارخون سيستوليك كمتر از 130 و فشارخون دياستوليك كمتر از 85 قلمداد مي شود . درحاليكه فشار خون ايده آل براي بالغين فشارخون سيستوليك كمتر از 120 و فشارخون دياستوليك كمتر 80 است . در افراد دچار پرفشاري خون ، درمان داروئي و غيردارويي مطابق دستورالعمل ذكر شده شروع مي شود و اهداف درماني ( Goal of Therapy ) با توجه به هزينه دارو و عوارض احتمالي درمان با توجه به J.Curve

منحني J.Curve

عليرغم كاهش حوادث قلبي –عروقي در اثر كاهش فشارخون ، برخي مطالعات نشانگر آن استكه چنانچه فشارخون دياستوليك كمتر از 80تا85 شود ، ريسك حوادث قلبي ديگر پايين تر نيامده و شايد افزايش يابد . ( اين مطلب در مورد كاهش فشارخون سيستوليك صدق نمي كند ) J.Curve را زير سوال برده است .

توضيحي كه مورد اين تناقض مي توان ارائه كرد ، آن است كه شايد ان بيمارانيكه با فشارخون دياستوليك پايين تر ، دچار حوادث قلبي بيشتر هستند ، از بيماري زمينه اي شديدتري رنج مي برند و پايين بودن فشارخون دياستوليك نزد اين بيماران علامتي از آن بيماري زمينه اي ( بيماري قلبي – عروقي جدي ) است كه طبيعتاً با مرگ و مير قلبي بيشتري همراه است .

با توجه به مطالعات انجام شده ، اهداف درماني در پرفشاري خون شامل رساندن فشارخون دياستوليك به كمتر از 90 ( حدود 85 ) ميليمتر جيوه و فشارخون سيستوليك به كمتر از 140 ميليمتر جيوه است .گرچه در موارد زير درمان جدي تر پرفشاري خون و كاهش بيشتر آن توصيه مي شود :

1- سياهپوستان كه در ريسك بالاتر عوارض پرفشاري خون هستند .

2- در افرادي كه درجاتي از نارسايي كليوي پيشرونده با پروتئينوري دارند .

واضح است كه نزد اين افراد پايين تر آورده فشارخون به حفظ بهتر عملكرد كليه منجر مي شود .

3- در افراد ديابتيك ( IDDM )( Insulin – Dependent Diabetes Mellitus)

در سه گروه اخير توصيه مي شود فشارخون دياستوليك تا حدود 80 ويا پايين تر كاهش يابد .

در حال حاضر در كسانيكه بيماري عروق كرونر ( IHD ) Ischemic Heart Disease دارند . توصيه مي شود فشارخون دياستوليك كمتر از 85 نشود ( با توجه به اهميت J.Curve نزد اين گروه خاص ) .

انتخاب دارو

انتخاب اول : اولين انتخاب مي تواند ديورتيك و يا بتابلوكر و يا مهار كننده آنزيم تبديل كننده آنژيوتانسين و يا مهار كننده كانال كلسيم باشد . توصيه JNC-6 در درمان پرفشاري خون بدون عارضه در وحله اول ديورتيك يا بتابلوكر است . اين توصيه با توجه به مطالعات متعدد گسترده اي كه حاكي از ارزش اين دو دسته دارو در كاستن از مرگ و مير بيماران است ، اتخاذ شده است . در حاليكه ساير داروها ( CCB.ACEL ) هم مي توانند به عنوان انتخاب اول مورد استفاده قرار بگيرند و چه بسا در بسياري از مواقع با عارضه كمتري همراه باشند .

انتخاب اول در پرفشاري خون همراه با ديابت قندي ( تيپ I ) با پروتئينوري ، ACEL است . همچنين انتخاب اول در پرفشاري خون همراه نارسايي قلبي ، ACEL و يا ديورتيك است . در پرفشاري خون ايزوله افراد مسن ، انتخاب اول ديورتيك و يا Long Acting CCB است و در پرفشاري خون و سابقه انفاركتوس ميوكارد ، انتخاب اول بتابلوكر ( از نوع NON-ISA ) و يا ACEL ( در صورت وجود ديسفونكسيون سيستوليك ) خواهد بود .

وازوديلاتاتورهاي با اثر مستقيم روي عضلات صاف ، آگونيستهاي آلفاي مركزي و آنتاگونيست هاي آدرنرژيك محيطي به واسطه عوارض جانبي متعدد به عنوان انتخاب اول مطرح نيستند .

در فرد مبتلا به پرفشاري خون ، وجود بيماريهاي همزمان ، سن و نژاد هم در انتخاب دارو مي بايست در نظر گرفته شوند .

مدت اثر دارو

داروي انتخابي مي بايست در طول مدت 24 ساعت موثر باشند . ضمناً در يك نوبت در 24 ساعت مصرف شود .

( حداقل 50% اثر Peak آن تا مصرف دوز بعدي يعني 24 ساعت بعد حفظ شود ) . علت اين توصيه ، مصرف راحتتر ، ارزانتر و كنترل بهتر پرفشاري خون و پيشگيري از بالا رفتن ناگهاني فشارخون هنگام برخواستن از خواب ( كه مي تواند با سكته قلبي – مغزي همراه شود ) ، است .

دوز شروع دارو

دارو هميشه با دوز كم شروع مي شود ( مثال آتنولول ( Atenolol ) 25 ميلي گرم و يا هيدروكلروتيازيد (Hyolrochlorothiazide ) 5/12 ميلي گرم و يا انالاپريل ( Enalaprill ) 5/2 ميلي گرم ) . علت اين توصيه پايين آوردن سريع پرفشاري خون منجر به عوارض خاصي مانند گيجي ، ضعف و گاه سنكوب خواهد شد .

مي دانيم در فرد مبتلا به پرفشاري خون ، پرفيوژن مغز با فشارخونهاي بالاتري تنظيم شده است ( Auto Regulation ) و پايين آوردن تدريجي فشارخونهاي بالا ، طي زمان با تحمل بهتري همراه خواهد بود .

بايد توجه شود كه اكثر افراد به دوز متوسط دارو پاسخ كافي مي دهند در حاليكه گروهي با حداكثر دوز دارو و گروه ديگر با ميزان حداقل دارو فشارشان تحت كنترل در مي ايد . ضمن اينكه ميزان پاسخ افراد به داروي ضد فشارخون و اينكه فرد در كدام گروه قرار دارد ، دقيقاً قابل پيش بيني نيست . بنابراين صلاح است هميشه دارو با دوز كم شروع شده و پس از مدتي برحسب نياز افزايش يابد .

زمان مصرف دارو

همانگونه كه اشاره شد ، داروي انتخابي دارويي است كه نيمه عمر طولاني داشته باشد و با هدف يك نوبت در 24 ساعت ، در طول شبانه روز موثر باشد . بهترين زمان مصرف چنين داروئي صبح اول وقت هنگام بيدار شدن ( مثلاً ساعت4 بامداد ).

مي دانيم به طور معمول فشارخون در هنگام خواب ( در نيمه شب ) در حد كمترين مقدار بوده و صبح هنگام برخواستن از رختخواب افزايش مي يابد و اين سقوط و افزايش مي تواند با حوادث قلبي – عروقي همراه باشد و دستورالعمل فوق مي تواند در پيشگيري از آن مفيد باشد . چنانچه از موثر بودن دارو طي 24 ساعت با دوز واحد مطمئن نيستيم بهتر است دارو را در دو روز 12 ساعته تجويز كنيم .

سرعت پايين آوردن فشار خون

با توجه به مطلبي كه در مورد اتوريگولاسيون پرفيوژن مغزي بيان شد ، جهت كاستن از عوارض دارو توصيه مي شود در افرادي كه تحت درمان پرفشاري خون قرار مي گيرند ، ما بين دو ويزيت حداكثر 10 الي15 ميليمتر جيوه فشارخون پايين آورده شود ( با سرعت آهسته اي به فشار خون ايده آل برسيم ). فواصل ويزيت ها در فردي كه هنوز فشارخون وي تحت كنترل در نيامده است بين يك هفته تا يكماه بسته به شدت پرفشاري خون خواهد بود .

عدم كنترل فشارخون با انتخاب اول

چنانچه با انتخاب اول ( دوز كم ديورتيك و يا بتابلوكر و يا ACEL و يا CCB ) فشارخون كنترل نشد ، مي توان دوز دارو را به حداكثر رسانده و يا از داروي ديگر استفاده كرد و يا داروي اول با دوز كم همراه ا دارويي ديگر آنهم با دوز كم تجويز نمود .

چنانچه بيمار با مصرف داروي اول دچار عوارض قابل توجهي شود ، طبيعتاً مي بايست داروي ديگري را تجويز نمود ولي اگر عوارضي ديده نشد و فشارخون هم كنترل نشد ، مي توان با اضافه كردن دارويي ديگ انهم داروي دوم پاسخ درماني موثرتري مورد نظر است ، به عنوان يك قانون انتخاب دوم همواره مي بايست از ديورتيكها باشد و در اين مورد ، داروي انتخابي دوم تيازيد با دوز 25/6 تا 5/12 داروي انتخابي دوم تيازيد با دوز 25/6 تا 5/12 ميلي گرم است .

تجويز تيازيد با دوز ياد شده ضمن اينكه فاقد عوارض است حتي باعث تقويت اثر داروي اول نيز مي شود ، از تركيبات داروئي خوب ديگر تركيب CCB و ACEL تركيب بتابلوكر و CCB ( بجز وراپاميل ) است .

آيا مي توان در يك فشارخون كنترل شده درمان را قطع كرد

تعدادي از بيماران كه داراي هيپرتانسيون ( Hypertension ) متوسط هستند ، اغلب با يك دارو تحت كنترل هستند . بعد از يك دوره درماني اين سوال پيش مي آيد كه آيا مي توان درمان با داروهاي ضدفشار خون را بتدريج كم كرده و يا حتي آنها را قطع كرد ؟

مطالعات فراواني در رابطه با ادامه دارو درماني يا قطع درمان صورت گرفته است كه در آنها نشان داده شده كه بين 55-5 درصد بيماران پس از قطع دارو در حدود 2-1 سال فشارخون طبيعي داشته اند ، همچنين تعداد زيادي از بيماران با كاهش در تعداد يا دوز داروهاي دريافتي بهبود يافته اند . ادامه كنترل فشارخون علاوه بر كاهش در مقدار داروي دريافتي ، حدود 80-45 درصد از اثرات جانبي داروهايي را مثل ديورتيك ها ( Diuretics ) كه باعث هيپوكالمي ( Hypokalemia ) و هيپراورمي ( Hyperuremia ) مي شوند ، مي كاهد .

هدف عمده در مراحل اوليه درمان پيدا كردن راهايي جهت كنترل بيماريهاي شديدتر است . آثار بهبودي در بيمارانيكه داراي هيپرتانسيون خفيف اوليه بوه اند و اقدام به قطع دارو كرده اند و يا بيماراني كه با يك دارو فشار خونشان كنترل شده بيشتر است ؛ به عبارت ديگر كاهش تدريجي دوز دارو در بيمارانيكه از چند دارو به طور همزمان استفاده مي كنند ، نشان دهنده اين موضوع است كه فشار خون در اين بيماران خوب كنترل شده است .

مكانيسم

كنترل فشارخون با كاهش مكرر در دوز دارو هنوز شناخته شده نيست ، كنترل فشارخون با اين شيوه در دراز مدت ممكن است منجر به هيپرپلازي ( Hyperplasia ) شريانچه هايي كه برگشت هيپرتانسيون شود و يا بوسيله كاهش مقاومت عروقي بطور مستقيم باعث بالا رفتن حساسيت عضلات صاف جدار عروق و توليد آنژيوتانسين II و نوراپي نفرين شده و سبب افزايش فشارخون شوند .

يك گروه تحقيقات پزشكي مطالعاتي بر روي جايگزين شونده هاي دارويي ( پلاسبو ) انجام داده و نتايج خود را چنين عنوان كرده اند كه مي توان هم با تيازيدها Thiazides و مسدود كننده هاي كانال

بتابلوكرهاي درمان را ادامه داد و يا اينكه از جايگزين شونده هاي دارويي به مدت 5-6 سال استفاده كرد . فشارخون بيمارانيكه پلاسبو دريافت مي كرده اند نسبت به بيمارانيكه پلاسبو دريافت نمي كردند . بين 6-9 ماه بعد به حد قابل قبولي كاهش پيدا كرد . امام در هر حال فشارخون بيشتر از 45% از بيماران در هر دو گروه در مدت ياد شده به حد طبيعي رسيد . اين يافته ها عنوان مي كنند كه درمان موثر ممكن است دوره بيماري را تغيير ندهد اما تعدادي از بيمارانيكه داراي هيپرتانسيون خفيف بوده اند ، درمان شدند و فشارخونشان طبيعي شد . عوامل متعددي از جمله عدم رعايت رژيم غذايي ممكن است در اين مسئله دخالت داشته باشند . در مجموع مي توان گفت كه قدرت حداقل مقدار دارو در كنترل فشارخون در بسياري از بيماران ممكن است مربوط به استفاده بيماران از دوز اوليه بالا باشد .

طبقه بندي اشتباه
تعدادي از بيمارانيكه از ابتدا بيمار هيپرتانسيون متوسط تشخيص داده مي شوند ، در واقع فشار خونشان طبيعي است . واقعيت اين است كه اين افراد به دنبال مواجهه با پزشك دچار استرس شديد مي شوند و دچار افزايش فشارخون مي شوند اين پديده را فشارخون White-Coat (روپوش سفيد ) مي نامند ، مجدداً اين نكته مهم توضيح داده مي شود كه براي اثبات هيپرتانسيون حقيقي در بيماري كه فاقد علائم بوده و آسيب به ارگانهاي حياتي و مهم او وارد نيامده است بايد براي چندين ماه فشار خون بيمار اندازه گيري شود ( مطلب كنترل فشارخون متغير و پديده روپوش سفيد و مطلب اندازه گيري فشار خون جهت تشخيص هيپرتانسيون ).

تغيير رژيم غذايي

بيمارانيكه داراي افزايش فشارخون خفيف هستند مي توانند به تنهايي با تغيير در رژيم غذايي ، فشارخون پايين و درحدطبيعي داشته باشند . محدوديت مصرف سديم خوراكي ، كاهش وزن در افراد چاق و بويژه اجتناب از مصرف الكل اگر درمان مرحله به مرحله مدنظر باشد ، مي تواند مهم تلقي شود . در يك مطالعه تغييرات شيوه زندگي و به دنبال آن رفع داروهاي ضدفشارخون مورد ارزيابي قرار گرفت. طي 4 سال مشاهده گرديد كه 40% بيماران با رعايت رژيم غذايي نسبت به كمتر از 10% از گروه شاهد فشارخون ثابت پيدا كرده بودند .

افزايش دوز دارويي



در حال حاضر مشخص شده كه قبلاً مقدار دوز داروهاي ضدفشارخون خيلي بالا بوده و در نتيجه منجر به عوارض جانبي مي گرديده است ، در حاليكه هيچگونه كاهش يا مختصر كاهشي در فشارخون ايجاد نمي كرده اند در بسياري از بيماران كه با 50 ميلي گرم هيدروكلروتيازيد ( Hydrochlorothiazide ) درمان مي شوند و بطور مثال كاهش روزانه دوز دارويي 50-25-5/12 ميلي گرم توانست فشار خون بيمار را كناترل كند ؛ بعلاوه 25-5/12 ميلي گرم از هيدروكلروتيازيد يا ( داروهاي مشابه ) در درمان اوليه اغلب اثرات 100-50 ميلي گرم را در برخواهد داشت ، گرچه اغلب با دوز بالا يك ديور شديد ايجاد مي گردد ولي به دنبال افزايش در رنين و آنژيوتانسين II مقاومت عروقي افزايش يافته در نتيجه باعث كاهش حجم خون مي گردد . درمان با دوز پايين گرچه هيپوكالمي و هيپواورمي را به حداقل مي رساند ولي باعث افزايش متوسط در كلسترول و غلظت قندخون مي گردد .

مطلب دوزاژ تيازيدي در هيپرتانسيون حقيقي

سندرمهاي قطع ناگهاني : نكته ايكه بايد مورد توجه واقع شود اين است كه قطع ناگهاني درمان با بتابلوكرهاي كوتاه اثر ( مانند پروپرانولول ( Propranolol ) يا آلفا آگونيستهاي كوتاه اثر مانند كلونيدين ( Clonidine ) مي تواند بالقوه منجر به سندرم قطع كشنده شود . اين سندرم بوسيله افزايش فعاليت سمپاتيك ( مربوط به گيرنده سطح سلول كه در طي دوره فعاليت سمپاتيك كاهش پيدا مي كند ) هيپرتانسيون بازگشتي و احتمالاً آنژين صدري شدت يافته و يا MI ( انفاركتوس ميوكارد ) مشخص مي شود . قطع تدريجي اين عوامل دارويي كه در يك دوره چند هفته اي (شامل تبديل داروهاي فوق به داروهاي طولاني اثر از همان گروه مثل آتنولول (Atenolol ) يا متيل دوپا ( Methyldopa ) مي تواند از اين مشكلات پيشگيري كند ( مطلب سندرمهاي قطع دارويي با داروهاي ضدفشار خون ).

اثر رژيم غذايي در هيپرتانسيون خفيف

عواملي مثل كم كردن وزن در افراد چاق محدوديت مصرف نمك و اجتناب از مصرف الكل مي تواند موثر باشد ؛ فشارخون گروه كنترل نسبت به گروهي كه رژيم غذايي آنها كنترل نمي شوند ، طبيعي مي ماند . اينكار بعد از پايان موفقيت آميز درمان با داروهاي ضدفشارخون انجام مي شود .فشارخون در بيش از 90% از بيمارانيكه فشارخونشان كنترل شده است ، مجدداً رخ مي دهد ؛ ولي فقط 60%از كسانيكه با رژيم غذايي فشارشان كنترل شده است ، عود مجدد افزايش فشار خون شده اند .

persiandc