مقاله اختلالات تعادل

[shima_glk]

اختلالات تعـادل



فصل اول
تعادل و اختلالات آن

مقدمه :
كنترل تعادل و وضعيت بدن در زندگي روزانه عملكرد پيچيده اي است كه چندين ارگان گيرنده و مراكز عصبي را درگير مي كند. در واقع، بخش دهليزي، بينايي و رفلكس گيرنده هاي حسي عمقي بايد در تعادل بدن درگير باشند. نقش برجسته اي از تعامل حسي در جهت يابي را مي توان در جانوري نظير هرمي سندا (مثل حلزون) مشاهده كرد. هرمي سندا اين جانور بي مهره فقط از طريق گيرنده هاي دوسيستم بينايي و دهليزي تعادل را برقرار مي كنند.
سيگنالهاي آوران از گيرنده هاي نوري در چشم و از سلولهاي موئي در استاتوسيت از طريق نورونهاي واسطه در مجموعه گانگليون مغزي جمع شده كه در اين منطقه نورونهاي حركتي در هر گانگليون پايي عملكردي را كنترل مي كند. تحريك نورونهاي حركتي باعث چرخش و حركت پاي حيوان در مسير همانسويي شده كه با چرخش حيوان به سمت نور ادامه مي يابد.
بلوك دياگرام بيانگر ساختار و تعادل حسي ـ حركتي در مغز انسان است. هر كدام از سيستم هاي حسي اوليه فراهم كنند، اطلاعات اوليه اي براي سيستم پردازش مركزي هستند كه درشروع اين اطلاعات به يك پردازشگر مركزي مي رود كه فراهم آورندة سيگنالهايي براي حركات چشم و رفلكسهاي وضعيتهاي است. عملكرد كلي سيستم تحت كنترل تطبيق، به طريق مشابهي با ساير جنبه هاي عملكردي مغز و رفتار مرتبط است. پردازشگر تطبيقي، اطلاعات را از گيرنده هاي حسي متقاطع آمده از ارگانهاي خاص كه مسئول تعادلند، مثل حركات چشم و يا كشش و حركت مفاصل دريافت نموده حركات چشمي را با بزرگ نمايي يا كوچك نمايي تطبيق مي دهند. مكانيسم هاي تعديل كننده يا سازگاركننده همچنين براي تعيين موقعيتهاي جهت يابي همانند، نياز به برقراري تعادل بعد از حركت زانو، مفصل ران، شانه و يا همه با هم بسيار مفيطد و انتخاب كننده هستند. اهمتي باليني اين مكانيسم تطبيق هنگامي واضح تر مي گردد كه با بيماري برخورد كنيم كه به هر دليلي دچار ضايعات اين سيستم شده است.
رفلكسهاي دهليزي، بينايي و حس عمقي بايد در مراكز عصبي يكپارچه شوند تا وضعيت طبيعي بدن بوجود آيد.

سازماندهي رفلكسهاي وضعيتي :
اساس كنترل تونسيته در عضلات اسكلتي تنه و اندامها و حركت عضلات اسكلتي، رفلكسهاي ميوتاكتيك يا رفكلس تاندون عمقي است. رفلكس هاي ميوتاكتيك حاصل عضلاتي هستند كه خلاف نيروي جاذبه عمل مي كنند كه تحت تأثير مراكز تحريكي و مهاري فوق نخاعي هستند. (شكل 2 ـ 2)
در گربه ها دو مركز اصلي تسهيل كننده (هسته هاي دهليزي طرفي و تشكيلات مشبك فوقاني) و چهار مركز اصلي مهاري وجود دارد (كورتكس مغزي، كانگليوتهاي قاعده اي، مخچه و تشكيلات مشبك تحتاني) ورودي تعادل كه از مناطق مختلف مغزي وارد مي شود، تعيين كننده ميزان تونسيته عضلاني است كه خلاف جهت جاذبه عمل مي كنند، اگر يكي از آنها را مثلاً اثر مهاري كورتكس پيشاني و گانگليون قاعده اي را در مغز حيواني بگذارد و ارتباط مغز مياني و مغز فوقاني قطع شود وضعيت خامي در انقباض عضلاني كه در خلاف جاذبه عمل مي كنند بوجود مي آيد كه باعث سفتي عضلات مي شود.
سيستم وستيبول نقش مهمي را در افزايش ميزان تونسيته عضلاني تا زماني كه تحريكاتي در گوش داخلي وجود دارد، انجام مي دهد. ساختار گوش مياني يا هسته هاي وستيبولار طرفيِ طرف مقابل موجب كاهش تونسيته به صورت همانسويي مي گردد كه باعص تغيير ورودي به سلولهاي شاخة قدامي در هسته هاي وستيبولار همانسويي مي شود.
تمامي دانسته هاي مربوط به گوش در مورد نقش وستيبولار در تونسيته وضعيتي، حاصل مطالعه بر روي نمونه هاي حيواني است. تونسيته بازكننده (در عضله) در گربه توسط تغيير وضعيت سر در فضا به خوبي مشخص مي شود. تونسيته در حالتي كه حيوان در وضعيت طاق باز (در حالتي كه دهان در زاوية 95 بالاتر نسبت به افق باشد، وقتي رو به شكم قرار بگيرد و نيز هنگامي كه سر به گونه اي باشد كه دهان در زاويه 45 زير افق قرار گيرد) مي باشد. در وضعيت ماكزيمم يا حداكثر قرار مي گيرد. وضعيت بينابيني در چرخش بدن حيوان نسبت به محور طولي و عرضي است و موجب ايجاد حالت تونسيته متوسط مي گردد. اگر سر حيوان بالا باشد (بدون كشش گردن) كشش عضلات جلوي پا افزايش مي يابد و كج كردن سر به سمت پايين موجب كاهش تونسيته كششي و جمع شدن عضلات جلوي پاها مي گردد.
اين رفلكسهاي تونسيته گوش داخلي كه بواسطة راههايي است كه از اتوليتيك عبور مي كند، در حيوان يا انسان سالم وجود ندارد. چون تحت تأثير اثر مهاري مراكز بالاي كورتكس قرار دارد.
اين رفلكس ها را مي توان در نوزادان نارس و نيز در بزرگسالاني كه ضايعه در ساقه مغز يا در مراكز عصبي بالاتر دارند، ديد.
شرح حال بيمار مثلاً به عدم تعادل :
بيماران معمولاً از واژه گيجي براي توضيح حس عدم تعادل فقط در مواردي كه ايستاده يا راه مي رود و به احساس غيرطبيعي سر ربطي ندارد، استفاده مي كنند.
واژة گيجي و عدم تعادل معمولاً مربوط به ضايعه اي مرتبط با ساختارهاي مركزي و محيطي وستيبولار است.

شدت اين علائم به دنبال ضايعه وسستيبولار مربوطه و وابسته به چند عامل است:
1ـ وسعت ضايعه
2ـ يك طرف يا دوطرفه بودن ضايعه
3ـ سرعتي كه كاهش در عملكرد روي مي دهد.
در ضايعات وستيبولار يك طرفه يا دوطرفه ، عدم تعادل مي تواند بدون احساس گيجي هم وجود داشته باشد.
بيماراني كه به كندي عملكرد وستيبولار خود را به صورت دوطرفه از دست مي دهند. (مثلاً در اثر داروهاي اتوتوكسيك) شكايت از گيجي ندارند اما نوساناتي همراه با حركت سر و بي ثباتي، در حين راه رفتن دارند. (به علت كاهش رفلكس هاي دهليزي ـ چشمي و دهليزي ـ نخاعي) . اگر بيمار به كندي عملكرد وستيبولار خود را در يك طرف طي يك دورة چند ماهه تا يك ساله از دست بدهد، (به علت نورونيوم اكوستيك) علائم و نشانه ها ممكن است در حداقل سطح قرار بگيرد، اين بيماران غالباً احساس تهوع، عدم تعادل و بي ثباتي را در حالت ايستاده بيان مي كنند و ندرتاً از گيجي شاكي هستند.

از سوي ديگر كاهش ناگهاني در عملكرد يك طرفة وستيبولار يك رخداد بسيار ناخوشايند است. شكايت بيمار گيجي شديد، تهوع همراه با رنگ پريدگي، تعريق زياد و استفراغ به صورت مكرر است (نيستاگموس خود به خودي، ديد و بينايي را نيز درگير مي كند.) اين علائم و نشانه ها قابل تغييرند، مكانيسم هاي جبران كننده و پروسة جبراني آن معمولاً به طور سريع فعال مي گردد. بعد از مدتي بيمار به عدم تعادل عادت كرده و طي پروسه هايي جبران سازي مي كند كه نيازمند سلامت سيستم بينايي و حس عمقي، در گردن و اندامها و حس كامل، در اندامهاي تحتاني است، مسيرهاي وستيبولار مركزي يكپارچه عمل مي كنند و تخريب در اين نواحي كمتر بهبود مي يابد. وضعيت كلي سلامتي بيمار قبل ازشروع عدم تعادل بايد دقيقاً مورد بررسي قرار بگيرد.

بيشتر بيماري هاي سيستميك مي توانند با گيجي و عدم تعادل همراه باشند كه اين مسئله به علت درگيري نسبي كل سيستم هاي جهت يابي بدن يا به علت كاهش ظرفيت سيستم هاي در ارتباط با مواجهه اطلاعاتي از سيستم هاي جهت يابي است. بايد تاريخچه دقيقي از داروهاي مصرفي بيماري كه شكايت از عدم تعادل دارد گرفته شود كه نقش حياتي دارد. داروهاي اتوتوكسيك مثل آنتي بيوتيكهاي آمينوگليكوزيدها و سالسيلات باعث اختلال در راه رفتن و حفظ تعادل و اختلال در اسيلو بسيار مي شود كه به علت تخريب سيستم تعادلي است. داروهاي ضد فشار خون مي توانند باعث گيجي و عدم تعادل به دنبال ايستادن شوند كه به علت افت فشار خون وضعيتي است الكل و فنيتوئين موجب عدم تعادل حاد برگشت پذير مي شوند ولي استفادة طولاني مدت باعث عدم تعادل غيرقابل برگشت به علت تخريب نورونهاي مخچه مي شوند. داروهاي آرام بخش مثل پاربيتورات، بنزودپازپان و فنويتازين مي توانند موجب گيجي و عدم تعادل شوند كه بيمار آن را تيرگي شعور گزارش مي كند. اين حالت احتمالاً بدليل افسردگي منتثري است كه كل cns را بويژه مراكزي كه مربوط به درك حس مي باشند را فرا مي گيرد.

بيماري هاي رواني بطور معمول با گيجي و عدم تعادل همراه هستند. احساس جداشدگي از خود مثلاً فرد مي گويد من بدنم را ترك كرده ام. بيماران رواني از كلماتي نظير شناوربودن و تلوتلوخوردن براي توصيف حالات خود استفاده مي كنند. آنها ممكن است به مواردي مثل احساس عدم تعادل همانند احساس سقوط از بلندي و تلوتلوخوردن و حتي به احساس چرخش در درون سر اشاره كنند كه با سرگيجه متفاوت است. چرا كه اين حس با حركت محيط ونيستاگموس همراه نيست. رخداد و دوره هاي گيجي و عدم تعادل مي توانند در اثر مجموعه اي از تحريكات حسي بوجود آيند، مثل رانندگي روي يك تپه، قدم زدن روي يك سطح صاف و براق، نگاه كردن به يك قطار در حال حركت و يا در مواردي نظير موقعيتهاي خاص اجتماعي مثل غذا خوردن در رستوران، خريد در يك فروشگاه بزرگ، گوش دادن يا مراجعه به پذيرش يك هتل، اين نشانه ها مي تواند بعد از يك دورة فشار روحي ـ رواني، بروز كند به خصوص بعد از مرگ عزيزي يا بعد از يك بيماري سخت براي بيمار مي تواند تا ماهها يا سالها ادامه يابد

[shima_glk]

ارزيابي باليني راه رفتن و تعادل :
تعادل و حفظ آن پروسة پيچيده اي است كه نيازمند دريافت و درك متقابل سيگنالهاي حسي در مراكز مختلف مغز بصورت دقيق و ظريف است. چون بخش هاي مختلفي در سيستم عصبي محيطي و مركزي ممكن است باعث عدم تعادل فرد شوند، بررسي هاي باليني براي تشخيص بيماري بايد از نظر راه رفتن، ايستادن، هماهنگي حركتي، رفلكسهاي تاندوني و سيستم حسي به خوبي انجام بگيرد.
معاينه بيمار از نظر تعادل بايد شامل ارزيابي دقيق راه رفتن، ايستادن، هماهنگي حركتي اندامها، رفلكسها و عملكردهاي حسي باشد.
ارزيابي راه رفتن و تعادل بايد در حين راه رفتن طبيعي در يك محوطه باز كه داراي امكاناتي براي بررسي طرز راه رتفن فرد مورد مطالعه است انجام گيرد. اين بررسي و مشاهده طول قدمها، فاصله عرضي پاها از يكديگر، وضعيت كلي بدن و حركات همراه بويژه در هنگامي كه بيمار به انتهاي اتاق مي رسد و هنگامي كه مي خواهد برگردد و نحوه چرخش بيمار بايد دقيقاً بررسي شود. از بيمار مي خواهيم كه آزمون Heel _ to _ toe را انجام بدهد. زيرا با مثبت بودن اين آزمون مي توان به نقص CNS خصوصاً ضايعه مخچه اي شك كرد.

با اين حال اين نكته مهم را بايد به خاطر سپرد كه افراد سالمند طبيعي به علت وضعيت خاص تاندونها داراي طرز راه رفتن مخصوصي هستند، اين تست را خوب انجام نمي دهند.
رومبرگ براي اولين بار به اين مسئله پي برد كه بيماران با اُفت عملكرد گيرنده هاي حس عمقي به علت اختلالات خاص نمي تواند هنگامي كه چشم خود را مي بندد پاهاي خود را كنار هم جفت كرده و بايستند. باراني بعدها تأكيد كرد كه اثر مهم وستيبولار در فهم موقعيت رومبرگ آن است كه حتماً چشم ها بسته باشد. بيماران با ضايعه مخچه اي اغلب قادر نيستند كه حتي با چشم باز در موقعيت رومبرگ قرار گيرند.
تخريب در سيستم هاي وستيبولار، حس عمقي يا بينايي اغلب موجب ناهنجاريهايي در طرز راه رفتن بيمار مثلاً تغيير در طول گام ها فاصله پاها از همؤ ريتم راه رفتن و وقتي كه بيمار مي خواهد برگردد به آرامي اينكار را انجام مي دهند، مي شود.
تفاوتها در حالات مختلف بررسي، نمود مي يابد. مثلاً بررسي تعداد قدمهايي كه بيمار مي تواند بردارد و يا مدت زماني كه بيمار قادر به ايستادن است چند ثانيه است. همچنين اندازه گيري زماني كه بيمار قادر است در يك مسير مشخص راه برود. البته توانايي انجام اين آزمونها با افزايش سن كاهش يافته ولي با پيشرفت بيماري اين تستها بسيار مختل مي شوند. البته تفاوتهاي فردي نيز براساس سن و جنس و … وجود دارد و هنوز هنجاريابي نشده است. ارزيابي ديگر به نام tinettigait وجود دارد كه تعادل و وضعيت تعادل را نشان مي دهد.

احتمالاً بهترين آزمون نيمه كمي براي ارزيابي راه رفتن و تعادل آزمون راه رفتن و تعادل tinetti است. معيار براساس قواعدي مثل:
1ـ سرعت راه رفتن
2ـ طول گامها و هماهنگي آنها
3ـ حفظ تعادل در حالت ايستادن و تغيير مسير با چشم هاي باز و بسته انجام مي شود.
انجام تست tinetti خوب است. زيرا وقتي بيماران مسن از نظر كيفي بررسي مي شوند مي تواند نشان دهد كه اين افراد مسن چقدر در معرض سقوط و زمين خوردن هستند.
چگونگي راه رفتن و تعادل در ضايعات مناطق مختلف :
ـ اختلالات حسي
تا زماني كه سيستم هاي حسي عمقي، دهليزي و سيستم بينايي منابع اطلاعاتي در مورد موقعيت سر و بدن در فضا هستند، هرگونه ضايعه در سيستم آوران آنها مي تواند منجر به عدم تعادل و عدم توانايي و حفظ تعادل در حين راه رفتن شود به عنوان يك قاعده كلي اختلالات راه رفتن همراه با كاهش ورودي حسي خفيفتر از ديگر اختلالات راه رفتن است و بنابراين تشخيص براساس آزمايش مشكل است. علائم شايع آن، ايستادن عريض، كوتاه شدن قدم ها، دقت در چرخش و كند بودن سرعت چرخش است. (جدول 1) نوت و همكارانش اين پديده را «راه رفتن محتاطانه» ناميدند. بيماران داراي مشكل در سيستم وستيبول يا گيرنده هاي حس عمقي افرادي وابسته به بينايي هستند. لذا علائم و نشانه ها در تاريكي و يا با چشم بسته بسيار بدتر خواهد بود. (براساس تست وضعيت رومبرگ)

جدول 1 ـ چگونگي اختلالات راه رفتن در افراد مسن :
خصوصيات اختلالات راه رفتن طبقه بندي
ـ راه رفتن محتاطانه، ايستادن عريض، كاهش طول قدمها و چرخش كند و با تأمل اختلالات حسي
ـ رشد متفاوت عضلات پا، كاهش كلي، معدود شدن و كاهش فاصله پاها و قفل شدن زانو اختلالات عضلاني ـ اسكلتي
ـ راه رفتن آرام، عدم ثبات truncal ، رفلكسهاي موقعيتي افزايش يافته اختلالات مخچه اي
ـ خشك شدگي، سخت شدگي و فقدان حركات يكپارچه اختلالات گانگليون قاعده اي
ـ آپراكسي در راه رفتن، كشيدن پا روي زمين در حين راه رفتن، پاهاي چسبيده به زمين اختلالات كورتكس و مراكز ساب كورتيكال و مادة سفيد فرونتال

عمكرد سيستم بينايي و حس عمقي معمولاً به عنوان بخشي از آزمون ها در ارزيابي نورولوژيك در نظر گرفته مي شود، كاهش در توزيع حسي بصورت جوراب يا دستكش براقي نشانگر نروپاتي محيطي است. براي ارزيابي حدت بينايي بهترين سنجش استفاده از چارت استاندارد حدت بينايي است.
ارزيابي هاي وستيبولار افراد بستري بسيار دشوارتر است چرا كه سيستم وستيبولار با ديگر سيستم هاي حسي ـ حركتي همپوشاني پيدا كرده است. از نظر تئوريكي و طبق چارتهاي موجود روشهايي براي بررسي افراد بستري هست. اما در تجربه و در عمل دو روش مفيد براي ارزيابي بيماران بستري، به نام آزمون head _ thrust و آزمون پويايي حدت بينايي وجود دارد. در هنگام آزمون head thrust بيمار روي بيني معاينه كننده بطور ثابت نگاه مي كند و در همين حال سر خود را به يك سمت و سپس به سوي ديگر مي چرخاند. بطور طبيعي چشم اساساً با ثابت شدن بر روي هدف موردنظر به آرامي در حدقه حركت مي كند. فرد مبتلا به كاهش عملكرد سيستم وستيبولار نياز دارند كه چندين حركت سريع ساكاريك را براي ادامه ثبات بينايي خود در يك طرف با ضايعات يك طرفه و در دو طرف با ضايعات دو طرفه انجام بدهند.
براي آزمون پويايي حدت بينايي بيمار به صورت متناوب سر خود را به عقب و جلو حركت مي دهد. (با سرعتي بالاتر از يك دور در ثانيه) در حاليكه مشغول خواندن يك چارت استاندارد بينايي است. اُفت در حدت بينايي با تكان دادن سر در بيش از دو خط چارت، بيانگر كاهش دو طرفه وستيبولار است.
دو آزمون مهم و كاربردي ديگر براي بررسي عملكرد وستيبولار آزمون head _ thrust پويايي حدت بينايي است.

[shima_glk]

اختلالات عضلاني ـ اسكلتي
هر بيماري كه از عدم تعادل شاكي است بايد مجموعه آزمونهايي مثل ارزيابي هاي دقيق كششي و تحركِ مفصل اندام هاي تحتاني براي او انجام شود. علاوه بر آزمون كشش عضلات از بيمار مي خواهيم از روي صندلي بدون كمك گرفتن از دستها بلند شود و از پله بالا و پايين برود در مسير يك خط مستقيم در حاليكه پاشنه يي را كه به جلو برداشته شده مماس بر پنجره هاي پاي عصبي قرار دارد راه برود. ضعف و سختي عضلات پاروكسيمال با تعداد زيادي از بيماري هاي نورولوژيك و بيماري هاي سيستميك بدن مرتبط است.
بيماري هاي عضلاني ـ اسكلتي در افراد سالمند بيشتر و شايع تر است. عدم تحرك مناسب و انجام حركات تكراري موجب سختي مفاصل و كاهش كشش ناشي از تحرك كم، موجب ضعف و سختي بيشتر سيستم عضلاني ـ اسكلتي مي گردد. بيماران مبتلا به مشكلات عضلاني ـ اسكلتي در ايستادن از حالت نشسته مشكل دارند، آهسته راه مي روند و حالت سردرگمي حركتي دارند. علائم ظهور يافته در اندامها اينگونه است كه براي غلبه بر ضعف پاروكسيمال مفاصل پا، زانوي آنها قفل مي شود.

اختلالات مخچه اي
با اينكه مخچه را بعنوان مركز تعادل در مغز مي شناسيم، هنوز از نظر عملكردي بخش كمي از آن شناخته شده است. از نظر عملكردي مخچه مي تواند به دو بخش بزرگ تقسيم شود: ساختارهاي خط وسط (ورميس و لبهاي فولوكوندولار) كه بخشهاي مهم در حفظ تعادل هستند.
و نيمكره ها يا hemispher كه كنترل كننده هماهنگي حركت دست ها و پاها مي باشند و ساختارهاي خط وسط را درگير مي كند. ضايعاتي كه منجر به عدم تعادل Truncal گردد به طور معمول در ساختارهاي خط وسط قرار دارند (به صورت اختصاصي تر در وريس قدامي يا منطقه فولوكولونودولار). از ويژگي هاي اين نوع ضايعات، راه رفتن همراه آتاكسي wide _ base است كه به راحتي آن را از ديگر بيماري ها افتارق مي دهد. (جدول 1).
برخلاف بيماران مبتلا به نوروپاتي هاي محيطي و نقايص وستيبولار دو طرفه بيماران مبتلا به ضايعات مخچه اي قادر نيستند. از بينايي خود براي برقراري تعادل بهره ببرند. به همين دليل راه رفتن آنها حتي با ديد كامل با مشكل بسياري همراه است. برخي بيماران با ضايعات لوب قدامي مخچه مشخصه خاصي دارند و آن وجود لرزش وضعيتي با فركانس 3 هرتز است.

اختلالات گانگليون قاعده اي
سيستم دوپامينرژيك گانگليون قاعده اي براي شروع راه رفتن و ادامة حفظ وضعيت ضروري مي باشد. در ميمونهايي كه اين سيستم بوسيلة سم Mptp آسيب ديد. رفلكسهاي وضعيتي آنها به طور كلي مختل گرديد. بيماران مبتلا به اختلالات گانگليون قاعده اي به خصوص مبتلايان به پاركينسون، معمولاً به علت پاسخهاي وضعيتي مختل شده زمين مي خورند.
ويژگي راه رفتن افراد مبتلا به ضايعات گانگليون قاعده اي با سختي و سفتي در راه رفتن مشخص مي شوند.
مشخصه راه رفتن با سختي و سفتي نشان داده مي شود و اين مشكل در شروع راه رفتن و بدنبال آن نبودن حركت هماهنگ است.
مشخصة پاركنيسون هنگامي ظاهر مي گردد كه يكي از علائم زير در فرد ديده مي شود: راه رفتن سخت و مشكل، خشك و سخت شدن و صورتهايي ماسك مانند و لرزش pill _ rolling .
از سوي ديگر روند بيماري در ابتدا، آبنورماليهاي ظريفي هنگام راه رفتن را نشان مي دهد كه ممكن است تنها آبنورماليتي نيز باشد. فلج پيشروند، فوق هسته اي باعث درگيرشدن سيستم هاي متعددي مي شود كه ممكن است در ابتدا با پاركينسون اشتباه شود. ولي علائم و نماهاي ديگر موجود در اين بيماري آن را از پاركينسون مجزا مي كند مثل گيز عمودي آسيب ديده، تظاهرات سودوبولبار و علائم مخچه اي است. از نشانه هاي ديگر تشخيص افتراقي زود هنگام در تشخيص افتراقي بيماري پاركينسون و فلج پيشرونده فوق هسته اي، وضعيت در حين راه رفتن است. در صورتي كه افراد مبتلا به فلج پيشرونده فوق هسته اي، تونسيته عضلات كشنده گردن افزايش مي يابد، لذا سر و گردن آنها در حين راه رفتن به عقب كشيده مي شود. اين حالت عقب كشيده شدن سر، همواره با آسيب گيز به سمت پايين، منجر به اُفت شديد در توانايي راه رفتن و زمين خوردنهاي مكرر افراد مبتلا به فلج پيشرونده فوق هسته اي مي گردد.

اختلالات كورتكس و مراكز ساب كورتيكال و ماده سفيد فرونتال
مشخصه راه رفتن در اختلالات مراكز كورتيكال، ساب كورتيكال و جسم سفيد فرونتال بصورت آپراكسي در راه رفتن است، كه با قدمهاي كوچك نامنظم همراه با به هم چسبيدگي پاها است. (جدول 1)
اين بيماران به صورت تيپيك رفلكسهاي وضعيتي كنترلي دارند لذا در هنگام افتادن نمي توانند رفلكس مناسبي داشته باشند و معمولاً صدمات شديدي مي بينند. در آزمون هاي نورولوژيك علائم بحراني را نشان مي دهند و نمي توانند به صورت ارادي دست و پاي خود را باز كنند و دچار انعطاف ناپذيري پاراتونيك مي گردند. در مراحل بعدي فرد نمي تواند بايستد و يا نمي تواند از حالت ايستاده بنشيند. آنها به دسته هاي صندلي تكيه مي كنند و سقوط مي كنند و در انتها زمين گير مي شوند. اگر چه وضعيت آنها مشابه افرادي است كه دچار اختلالات گانگليون قاعده اي هستند اما وجود آپراكسي مهمترين علامتي است كه درگيري هاي لوب فرونتال را
نشان مي دهد.

سالمندي و حفظ تعادل
تأثير سالمندي روي سيستم و راههاي كنترل حركتي و تعادل محيطي و مركزي همانند ساير سيستمها مثل حافظه و ديگر فعاليتها و عملكردها طي يك پروسة تدريجي دچار زوال مي شود. مشخصه راه رفتن يك مرد سالمند بصورت خميدگي جزيي به سمت جلو در uppertorso همراه خميدگي در بازو و زانو ايجاد مي گردد. حركت بازو كاهش يافته و طول قدم ها كوتاهتر مي شود. وضعيت حركتي زنان سالمند محدوديت بيشتري يافته معمولاً راه رفتن اردك وار دارند. افراد سالمند عمدتاً به اين صورت شناخته مي شوند كه آرامتر راه مي روند و دور زدن آنهارا
دقت بيشتري مي طلبد و بايد متوجه باشند كه وضعيت تعادلي آنها همانند سالهاي جواني نيست. سالمند طبيعي معمولاً به پزشك شكايتي از عدم تعادل ارائه نمي دهد، فقط هنگامي كه يك يا چند پروسه بيماري زا رخ مي دهد، علائم رشد و نمو مي يابد و در اين حالت عاقلانه نيست كه علائم گيجي و عدم تعادل را ناديده بگيريم.
چرا كه از محدودة نرمال ناشي از سن همانند پيرگوشي و گيجي حواس، خارج است. تغييرات وابسته به سن در هر يك از حس هاي ويژه در مراكز كورتيكالي كه اين سيگنال ها را يكپارچه مي كنند. مشخص شده و تغييرات در سيستم و عملكرد دهليزي توسط محققين متعددي بررسي شده است و همچنين تخريب ساختارهاي وستيبولار محيطي ناشي از روند سن نيز مشخص شده است.
كاهش نوران در هسته هاي وستيبولار و بخش هاي كورتيكال مرتبط با سن تا حدودي روشن شده است. حس محيطي اندام هاي تحتاني به ناتواني در وضعيت مربوط مي شود، و كاهش حس عمقي ناشي از سن، مشخص شده است. دريافت بينايي با افزايش سن تغيير مي كند و كاهش حدت بينايي با عدم ثبات در وضعيت ارتباط دارد. كُند شدن پردازش مركزي اطلاعات حسي مي تواند منجر به عدم تعادل در افراد سالمند شود، و ثابت شده كه كاهش در تعداد سلولهاي پروكنژ مخچه اي با افزايش سن مي تواند منجر به هماهنگي و سازگاري تعاملات بينايي ـ دهليزي گردد.
آتروفي مغزي و مخچه اي، بزرگي بطن هاي مغز و ضايعات در ماده سفيد و قسمتهاي ساب كورتيكال همگي با عدم تعادل در افراد سالمند مرتبط است. آسيب شناختي، ضعف عضلاني و استفاده از بعضي داروهاي آرام بخش به خطر افتادن را افزايش داده و مي تواند نقش مهمي در اختلالات راه رفتن در بعضي افراد سالمند داشته باشد.

راهبردهاي توانبخشي در بيماران مبتلا به اختلالات راه رفتن
هدف درمان بيماران مبتلا به عدم تعادل ناشي از اُفت حسي افزايش كلي عملكرد حسي در صورت امكان است و آموزش در اين راستا كه مغز با اين كاهش حسي تطبيق يابد كه راهبردي در مديريت كاهش وستيبولي ناشي از داروهاي اتوتوكسيك است. داروهاي اتوتوكسيك بالقوه بايد با دقت بسياري تجويز شوند بويژه در مبتلايان به نارسايي كليوي، هنگامي كه داروهايي از اين دسته مصرف مي شوند. بيمار بايد به طور دقيق تحت نظر باشد و بررسيهاي روزانه اي از نظر راه رفتن و تعادل روي فرد انجام شود. بعضي از داروهاي اتوتوكسيك مثل استرپتومايسين و جنتامايسين مشخصاً روي سيستم وستيبولار تأثير مي گذارند. از اين رو پيگيري شنوايي نتيجه قابل ملاحظه اي را نمي دهد. هدف فيزيوتراپي براي بازآموزي مغز، در استفاده از سيگنالهاي حسي باقيمانده براي جبران عملكرد مناطق از بين رفته است. آموزش بيماران در اين جهت است كه آنها طبيعت نقص خود را درك نموده و كمك نمايند تا بر اين مشكل غلبه شود. براي مثال: بيمار مبتلا به نقص دو طرفه وستيبولار به خوبي نمي تواند در حين راه رفتن ببيند. پس آموزش مي بينند، بايستند و هر زمان كه آنها مي خواهند چيزي را بخوانند، يا به صورت رهگذري نگاه كنند سر خود را ثابت نگه دارند. آنها آموزش مي بينند كه از امور تصادفي دوري كرده و استفاده مناسبي از وسايل كمكي نظير عصا داشته باشند.
اگر چه درمان اختلالات خاص تعادلي محدوديت دارد، بسياري از بيماران از فيزيوتراپي با هدف بهبود تحرك و كشش بهره مند خواهند شد و با آموزش، راه رفتن و حفظ تعادل آنها كنترل مي شود.
فيزيوتراپي مي تواند براي مبتلايان به بيماري هاي عضلاني ـ اسكلتي مفيد باشد و دامنه حركتي مفاصل و توانايي كشش آنها را بهبود بخشد و چرخه معيوب ناشي از شرايط بد آنها را برعكس كند.
تدابير لازم براي راه رفتن در اختلالات مغزي، معمولاً فقط براي كمك به بيماران در يادگيري و حفظ خود از موقعيت هاي خطرناكِ افتادن است. آموزش در حفظ تعادل و راه رفتن معمولاً اثر كمي دارد، زيرا مخچه شاه كليد رفلكسهاي تطبيق وضعيت است. مبتلايان به تحريك مغزي ناشي از مصرف بيش از حد الكل با قطع مصرف، روند تخريب متوقف شده و روند بهبودي بعد از قطع آن بوضوح قابل مشاهده است.
درمان بيماران مبتلا به پاركينسون كه سيستم دوپامين گانگليون قاعده اي آنها مشكل دار شده تجويز L _ dopa يك خواستة رويايي است. بيماران مبتلا به فلج پيشروند، فوق هسته اي ممكن است به L _ dopa پاسخ دهند اگر چه موفقيت آن كم است.
فيزيوتراپي بر اي بهبود دامنه حركت مفاصل و كشش بهتر عضلات با سرعت كم ولي اثربخش است. افراد مبتلا به پاتولوژي فرونتال مي توانند با كمك واكر و عصا راه روند. در همة اين بيماري ها بايد اين نكته مدنظر باشد كه تا زماني كه مشكل ارتباط بين اطلاعات حسي آمده برقرار نشود، مشكل آنها باقي است.

[shima_glk]

فصل دوم
علل نورلوژيكي اختلالات تعادل

مقدمه :
مطالعات باليني تأثيرات افتراقي ضايعات مسيرهاي وستيبولار مركزي بطور فزاينده اي نشان مي دهد كه نشانه هاي عرضي وستيبولار شاخص هاي صحيحي براي تشخيص توپوگرافيك هستند. اين مسيرها از عصب 8 و هسته هاي وستيبولار توسط فيبرهاي صعودي مثل MLF همانسويي و دگرسويي، و اتصالات برانگيوم يا شكاف تگمنتال قدامي به هسته هاي اكولوموتور، مراكز ارتباطي فوق هسته اي در حفرة مغز مياني و بخش فوق هسته اي وستيبولارتاميك مرتبط مي شود و از آنجا به قشرهاي متعددي از طريق پروجگشن تالاميك مي رسد. رشته صعودي ديگر متصل شونده به كورتكس از هسته هاي وستيبولار موجود در ساختار وستيبولار مخچه هسته هاي fastigial مي رود.
در اغلب موارد نشانه هاي مرضي سيستم مركزي توسط نقص عملكرد يا توقف ورودي هاي حسي در اثر ضايعات، ايجاد مي گردد. اختلالات وستيبولار محيطي توسط تركيبي از علائم چشمي، وضعيتي و نشانه هاي ضايعات وستيبولار مركزي همانند يك سندرم تركيبي و يا به صورت يك جزء واحد است.
از نظر جنبه حركت چشمي براي مثال نشانه هاي مرضي، اغلب بصورت نيستاگموس بالازن و پايين زن است. افتادن به يك سمت ممكنست بدون سرگيجه در ضايعات وستيبولار تالاميك يا به صورت هل دادن طرفي در سندرم والنبرگ روي دهد.

طبقه بندي باليني اختلالات وستيبولار مركزي
شبكه نوروني اوليه سيستم وستيبولار، رفلكس دو يا سه سيناپسي و دهليزي چشمي است. قابليت هاي VOR در كليه بيماراني كه از گيجي شكايت مي كنند بصورت بخشي از بررسي بيماران غيرهوشيار را تشكيل مي دهد. مدارك كاربردي براي طبقه بندي باليني سندرم هاي وستيبولار مركزي در سه برنامه و حالت VOR وجود دارد: Pitch, Roll, yaw
پلان اختصاصي سندرم وستيبولار توسط نشانه هاي حركت چشمي، وضعيتي و دركي مشخص مي گردد. (شكل 2ـ2)
ـ نشانه هاي پلان Roll : نيستاگموس چرخشي، انحراف مورب، چرخش چشمي، خم شدن سر، بدن و درك عمودي و مقابله با منحرف شدن چشم.
ـ نشانه هاي پلان Pitch : نيستاگموس بالازن / پايين زن. انحراف به سمت جلو/ عقب افتادن و انحراف عمودي از خط وسط سر.
ـ نشانه هاي پلان yaw : نيستاگموس افقي، past pointing ، افتادن طرفي و چرخشي و انحراف دركي از خط وسط سر.

بنابراين در سندرم هاي VOR گفته شده مي توان با استفاده از رويش تشخيص توپوگرافيك ضايعات ساقة مغز، محل و ابعاد آن را مشخص كرد.
ـ عدم تعادل در Roll : مشخص مي كند كه ضايعه يك طرفه است.
ـ عدم تعادل در Pitch : مشخص كنندة ضايعة دو طرفه يا ضايعة دو طرفة نقص عملكردي فولوكس است.
ـ عدم تعادل در yaw : مشخص كنندة ضايعه طرفي مدولا در زاويه ورودي عصب 8 همراه هسته هاي وستيبولار است.
فرض بر آنست كه انتقال سيگنالهاي پردازشي VOR در Roll و Pitch مجزا از راه صعودي در (Medial Longitudinal fasciculrs) MLF و در ارتباط با برانكيوم انجام مي گيرد. يك ضايعه يك طرفه در اين راه Graviceptive (كه از مجراي نيمدايره واتوليت ها اطلاعات را مي آورد) عملكرد Roll را تحت تأثير قرار مي دهد و به نظر مي رسد ضايعه دوطرفه تحريكي عملكرد Pitch را متأثر مي سازد. (شكل 2ـ3) بنابراين سيستم وستيبولار قادر است نقشة عملكردي فعاليت را از Roll به حالت Pitch درآورد و اين ناشي از تغيير سيستم از حالت يك طرفه به دوطرفه است. سندرم هاي خاص در حالت yaw نادر است چرا كه امكان آنكه فقط منطقة مياني يا هستة فوقاني وستيبولار تحت تأثير قرار گيرد كم است.
زيرا احتمال همپوشاني ضايعه با مناطق ديگر وجود دارد. در واقع ضايعه معمولاً حالت نيستاگموس آميخته را ايجاد مي كند (افقي و عمودي) . ضايعات در سندرم yaw به پل مغزي ـ بصل النخاعي محدود مي شود به خاطر فاصلة كمي كه بين هسته دهليزي و مركز ادغام حركات افقي چشم در بخش پارامدين رتيكولار فورميشن وجود دارد. سندرم ها در Roll و Pitch اگر چه ممكن است برخاسته از ضايعة ساقة مغز باشد كه از مدولا به فرانسفال كشيده شده اما فاصلة زيادي بين هسته وستيبولار و مناطق ارتباطي عمودي و افقي حركات چشمي در Rostral مغز مياني وجود دارد. حال آنكه عدم تعادل توني در Pitch (كه شامل راه دوطرفه است) ممكنست همراه ديگر بيماري هاي متابوليك يا مصرف دارو روي دهد، كه اين يك علت غيرمعمول براي عدم تعادل yawو Roll كه شامل راههاي وستيبولار يك طرفه است مي باشد.

برخي مشكلات وستيبولي داراي نشانه هايي از درگيري وستيبولار محيطي و مركزي است كه نمونه هاي آن تومورهاي بزرگ عصب زوج VIII انفاركتوس شريان سربلار قدامي تحتاني ضربه به سر و سندرم هاي ناشي از مصرف الكل است. ديگر آنكه ممكنست عصب 8 در ساقه مغز تحت تأثير قرار گيرد و انتقال بين سيستم اعصاب محيطي و مركزي كه به عنوان منطقة Redlich oberstein معروف است متأثر شود (انفازكتوس و ادم ميلن ها در MS).
سندرم هاي وستيبولار عمودي كه شامل تحريك وستيبولار (صرع وستيبولار) و نقص عملكرد ناشي از ضايعه كه ممكنست با انحراف درك عمودي آشكار شود، هل دادن طرفي دگرسويي و به ندرت سرگيجة چرخشي است. در اينجا كورتكس وستيبولار ابتدايي وجود ندارد اما عملكرد كورتيكو وستيبولار در شبكة چندحسي (Visual _ Vestibular _ Somatosensory) جا دارد و در نواحي مجزا و نواحي دور از هم در منطقه گيجگاهي ـ آهيانه اي توزيع شده است. به نظر مي رسد كورتكس وستيبولار ـ پرتيال به عنوان نوعي از مراكز ارتباطي عمل مي كند. مشكل عملكرديِ سيستم چندحسي و كورتكس حسي ـ حركتي براي جهت يابي و درك حركت خود ممكنست بيماري نيمه فضايي بيني و توهم فضايي ناگهاني را ايجاد كند كه نادر است.
بيشتر سندرمهاي سرگيجة مركزي محل مشخصي دارند اما علت مشخصي ندارند. علت مشكلات وستيبولي براي مثال ممكن است عروقي، عفوني، نئوپلازي يا حاصل از صدمات و ضربات باشد.

افتادن وستيبولي
شرايط ذيل ممكنست از دلايل افتادن بدون علت به شمار آيد. كمبود اكسيژن در مغز، صرع، مسموميت دارويي، آتاكسي، اختلالات حركتي، فلج ناقص يا مشكلات شديد حسي، بدعملكردي وستيبولي تشخيص افتراقي مهمي هستند كه در بيماراني كه دچار سقوط غيرمنتظره يا غيرقابل اجتناب مي شوند، مطرح هستند.
هر دو بيماري وستيبولار محيطي مركزي موجب ناتواني در حفظ وضعيت و افتادن در جهات مختلف مي شود. مكانيسم خاص پاتولوژيكي كه برانگيزانده ناتواني در حفظ وضعيت و افتادن وستيبولار هستند اساساً متفاوت هستند. زيرا ممكنست ناشي از تغييراتي در عملكرد اتوليت يا مجراي نيمدايره افقي يا عمودي باشد.
افتادن وستيبولاري ممكنست يا به سطح خاصي از مجراي نيمدايره درگير شده يا يك مسير مركزي كه VOR در سه حالت Roll , Pitch , yaw دارد روي بدهد. افتادن همان سويي در نورتيت وستيبولار يا در سندرم والنبرگ رخ مي دهد كه به صورت هل دادن طرفي از آن ياد مي شود. افتادنهاي دگرسويي معمولاً براي پديدة توليد، صرع وستيبولي و عدم تعادل تالاميك، عدم تعادل به صورت fore _ and _ aft بصورت مشخص در وستيبولوپاتي دوطرفه، سرگيجه حمله اي وضعيتي خوش خيم، سندرم نيستاگموس بالازن و پايين زن روي مي دهد. افتادن مي تواند بصورت مورب به سمت جلو يا عقب و به سمت ضايعه يا دور از ضايعه، بسته به محل ضايعه و يا بعلت تحريك يا مهارساختارهاي وستيبولار روي بدهد.
افتادن در ضايعات وستيبولار محيطي

نورتيت وستيبولي : سرگيجة چرخشي // همراه با افتادن //
نورتيت وستيبولي ـ بعلت عدم تعادل وستيبولي، فاز سريع نيستاگموس چرخشي خود به خودي و درك ابتدايي حركت واضح بدن به سمت ضايعه موضعيت عكس العمل هاي شروع شده بوسيله رفلكس وستيبولي ـ نخاعي هميشه در جهت مخالف حركت واضح بدن است. اين نتايج در هر دو افتادن هاي رومبرگ و // به سمت ضايعه است. در اينجا دو حس مخالف جهت وجود دارد كه بيمار ممكنست يكي از آنها را بيان كند. (شكل 4ـ2)
در ابتدا حس عيني خالصي از افتادن در جهت نيستاگموس فاز سريع كه هيچ ارتباطي با حركت نوساني بدن ندارد. دوم عكس العمل جبراني وستيبولي ـ نخاعي ذهني كه فرد دچار افتادن مخالف جهت نيستاگموس فاز سريع مي شوند.

(جدول 1ـ2)
محل ضايعه سندرم مكانيسم / علت شناسي
قشروستيبولار
(چندحسي) صرع و ستيبولار حملات ناگهاني وستيبولار قابل پيش بيني است
(حملات به صورت ساده يا تركيبي و چندحسي است)
صرع ولولار حملات حسي ـ حركتي و چرخشي وستيبول همراه راه رفتن در يك دايرة كوچك
سرگيجة كوررتيكال غيرصرعي سرگيجه چرخشي ـ نسبي در ضايعات حاد و شديد در قشر پاريتال ـ اينسولار
قشروستيبولار Contrave rsive
(spinal heminglent) انحراف چندحسي افقي (غيرغالب) با ضايعه قشرآهيانه يا پيشاني
Transientroom _ tilt illvsions عدم تطابق پرگزيمال يا عرضي بينايي و وستيبولار پلان سه بعدي در ضايعات وستيبولار ساقه مغز، قشرآهيانه يا پيشانه
انحراف در درك عمودي هل دادن طرفي بدن
(اغلب contraversive) عدم تعادل وستيبولار در Roll همراه با ضايعات حاد قشر پاريتال ـ اينسولار وستيبولار
تالاموس استازياي تالاميك ضايعات تالاميك وستيبولار Dorsolateral
انحراف در درك عمودي بدن (cotraversive يا Ipsiversive) همراه با هل دادن طرفي بدن عدم تعادل وستبولار در Roll
مرز بين مغز و ساقة مغز واكنش افتادن چشمي (OTR) عدم تعادل تن وستيبولار در Roll
(ipsiversive, contraversive اگر پروگزيمال باشد) درگيري OTR همراه ضايعه هسته هاي كاجال (INC)
نيستاگموس پيچشي (torsial) Ipsiversive در ضايعات INC
contraversive در ضايعات riMLF
pontomedullary
ساقة مغز انحراف درك عمودي هل دادن طرفي بدن،
انحراف عكس العمل چشمي
نوروتيت كاذب وستيبولار عدم تعادل در Roll همراه ضايعات مديلا يا هسته هاي فوقاني وستيبولار انفاركتوس در حفرات يا پلاك MS در ساقه و روي منطقة عصب 8
نيستاگموس پايين زن
transient room _ tilt illusion
MS در proxymal room _ tilt Msillusion
آتاكسي يا ديزارتري پروگريمال در MS
سرگيجه پروگزيمال برانگيخته همراه خيرگي طرفي عدم تعادل وستيبولار در pitch
عدم تعادل حاد و شديد در Roll , pitch
كاهش عملكرد و فعاليت آناپتيكي اكسونها
كاهش عملكرد و فعاليت آناپتيكي اكسونها
ضايعات هسته هاي وستيبولار

Medulla نيستاگموس بالازن عدم تعادل وستيبول در pitch
Vestibular cerebellum نيستاگموس پايين زن عدم تعادل وستيبول در pitch ناشي از ضايعات دوطرفه فولوكوس (عدم عملكرد مهاري)
نيستاگموس وضعيتي پايين زن
آتاكسي مشابه فاميلي (EA1 همراه Myokymia و EA2 همراه سرگيجه)
آنسفاليت همراه با پيشگويي سرگيجه همه گير عدم عملكرد مهاري در كانال اتوليت در ضايعات نودولها
EA1: غالب اتوزومي غيرارثي، آسيب كانالهاي پتاسيمي
EA1: غالب اتوزومي غيرارثي، آسيب كانالهاي كلسيمي
عفونت ويروسي سربلوم
عفونت ويروسي سربلوم

سرگيجة حمله اي وضعيتي خوش خيم (BPPV) : افتادن رو به جلو ناشي از حركت اتوليت ها در مجراي نيمدايرة خلفي .
بررسي هاي پوسچروگرافيك در بيماران مبتلا به // كه از حملاتشان بواسطة خم شدن سر و حتي بر روي پلان فرم بررسي قرار مي گيرند بدست مي آيد كه بيانگر الگوي مشخصي از ناتواني وضعيتي است. بعد از يك تأخير كوتاه بيمار دامنه حركت موجي در حركت جلو ـ عقب را با ميانگين فركانسي // 3 نشان مي دهد.
عدم ثبات بعد از 30ـ10 ثانيه به موازات كاهش نيستاگموس و احساس سرگيجه، كاهش مي يابد. وقتي كه بيمار چشمهايش را مي بندد عدم تعادل حاد ممكن است موجب افتادن وي شود. اطلاعات بدست آمده از پوسچروگرافي نشان دهندة تغيير از موقعيت تعادل در خط وسط به سمت جلو و به سمت مسير خم شدن سر مي باشد. تغييرات قابل اندازه گيري از مركز جاذبه در مسير به سمت جلو و خم شدن سر همان سويي مي تواند به عنوان يك حركت جبراني حركتي براي سرگيجه عيني اوليه در جهت مخالف در نظر گرفته شود و تشخيص را به سمت كانال خلفي سمت مقابل برد.

[shima_glk]

سرگيجه در حملات منيير
در بيماران منيير غشاء اندولنفاتيك كه موجب انتقال سديم و انتقال پيام در عصب 8 مي گردد به صورت دوره اي فلج شده و سرگيجه حملات و ناتواني در حفظ موقعيت را بوجود مي آورد كه مشابه علائم نوروتيت وستيبولار مي باشد.

(جدول 2ـ2) افتادن در وستيبولي محيطي
بيماري جهت مكانيسم
نوروتيت وستيبول // طرفي عدم تعادل وستيبول (//) ناشي از نيمه فلجي مجاري نيمدايره قدامي و افقي و نيمه فلجي اوتريكول
سرگيجة حمله اي وضعيتي خوش خيم // به جلو تحريك آمپولها در كانال پشتي توسط // وكلات هاي سنگين شامل مايع اندولنف
حملات منييري // عمودي ضعف و اُفت تن وضعيتي ناشي از تحريكات نادرست اتوليت در تغيير فشار ناگهاني مايع اندولنف
پديدة طبيعي توليو رو به عقب تحريك اوتريكول در اثر صدا و حركت قاعدة ركابي
حملة وستيبولي // رو به جلو تحت فشار بودن عرضي عروق نورونها به علت تحريك // عصب وستيبول (چند جهتي)
آسيب وستيبول دوطرفه چند جهتي // رفلكسهاي ناقص وضعيتي به خصوص در تاريكي

جهت نيستاگموس و سرگيجه در طي حمله وابسته به محل غشاء تحت تأثير قرار گرفته يا قسمت آمپول دار عصب در بخش افقي يا خلفي است.

حملات ناگهاني وستيبولار در مراحل كوتاه يا بلند تحريك هيدروپس آندولنفاتيك رخ مي دهد و زماني روي مي دهد كه تغييراتي در فشار مايع اندولنفاتيك به صورت ناشناخته موجب تحريك انتهاي ارگانها مي شود و شايد سبب تغيير شكل غشاء اوتريكول و ساكول گردد و همراه با ضعف رفلكس وستيبولواسپانيالِ وضعيتي است.
بيمار بدون هيچ علامتي مي افتد وقتي اتفاق مي افتد كه كنترل تعادل كم شود. گاهي در حين حملة وستبولار، بيمار احساسي دارد مثل آنكه كسي او را به جلو يا عقب هل مي دهد. احساس خفيفتر آن شامل افتادن به اطراف مثل افتادن به سمت جلو، عقب يا طرفين است. پديدة توليو عكس العمل افتادن چشمي // (//) و سقوط .
صدا موجب علائم وستيبولاري مثل سرگيجه، نيستاگموس، // و عدم تعادل وضعيتي در بيماران مبتلا به فيستول پري لنف مي گردد كه از آن به عنوان پديدة توليو ياد مي شود.
پديدة توليو ناشي از حركت بيش از حد قاعده ركابي معمولاً در اثر مواجه با صوت است كه موجب // مي گردد. شكايت بيمار حملات عصبي، // چرخشي و سقوط به سمت گوش غيرمتأثر و سقوط رو به عقب در برابر صداي بلند است كه علت آن يك مكانيسم تحريك غيرفيزيولوژيك اتوليت است. در بررسي جراحي گوش مياني يك دررفتگي نسبي فوت پليت ركابي با يك هايپرتروفي عضلة ركابي به علت پاتولوزي حركت بيش از حد رفلكس ركابي را نشان مي دهد كه اتوليت نزديك فوت پليت ركابي قرار دارد.

وستيبولوپاتي دوطرفه همراه سقوط و كج شدن به سمت جلو و عقب :
ضعف دوطرفه عملكرد وستيبولار موجب عدم تعادل در راه رفتن به خصوص در تاريكي و Oscillopsia مرتبط با حركات سريا حركت در حين راه رفتن مي گردد ـ علت آن اثر ناكافي VOR در فركانسهاي بالا است ـ
اين بيماران شكايت از // و عدم تعادل و شرايطي دارند كه بيانگر ضعف در پاسخ // به نست كالريك و شتاب زاويه اي بدن است. اندازه گيري عدم تعادل وضعيتي نشان مي دهد كه دامنه بزرگي در جهت // و حالاتي از بروز سقوط وجود دارد.
افتادن ممكن است به علت اختلال يك طرفه چشمي باشد كه جزئيات در تاريكي ديده نمي شود و ضعف وستيبول را نمي تواند به قدر كافي جبران نمايد. نبودن يك كانال ورودي حسي (به خصوص در ورزشهايي كه نياز به تعادل دارد) يك عدم تعادل كلينيكي را آشكار مي سازد. در مواردي كه اطلاعات حسي از دو سيستم تعادلي متأثر شود، كنترل موقعيت به صورت حاد و شديد آسيب مي بيند. براي مثال: در بيماراني ه دچار پلي نوروپاتي حسي يا وستيبولوپاتي دوطرفه هستند (شكل 6ـ2) به خصوص در شرايط خاص بينايي. (تاريكي)

ضعف وستيبولار مركزي :
ـ صرع وستيبولار همراه با سرگيجه و افتادن // :
از جزئيات گزارش شده در حركت به دور خود يا حركت محيط به دور بيمار در صرع وستيبولار احتمال بيشتر آنست كه حركت به دور خود، اندازه گيري حركت بدن و انحراف چشمي حالت // دارد ولي در حركت محيط به دور بيمار در اثر تحريك، حركت حالت // دارد. حركات سريع بدن موجب بروز رفلكس وستيبولار ـ اسپاينال و ايجاد سرگيجه نمي شود اما موجب پاسخ حمله مي گردد. حملة چرخشي در صرع ولولار نادر است كه حركت حالت حمله اي دارد مثل اينكه بيمار روي يك دايرة كوچك دور مي زند. حملات وستيبولي توسط حركات چشمي و بدن آشكار مي شود.
استازياي تالاميك همراه با افتادن // يا // :
فرضيات اندكي در مورد اختلال عملكردي وستيبولار مركزي در بيماران بدون فلج خفيف يا اختلال حسي يا مغزي وجود دارد كه نمي تواند عمل حمايتي خود را براي حفظ وضعيت مناسب انجام دهد. شرايط استازياي تالاميك شامل هل دادن طرفي بدن در سندرم والنبرگ و // است. عدم تعادل وضعيتي همراه با تمايل زودگذر به افتادن نشان دهندة خونريزي تالاميك و تالاموتومي است.
آستازياي تالاميك كه توسط // شرح داده شده به عنوان يك ضايعه اي است كه با علل مختلف رخ مي دهد و منشاء عموماً در بخش تالاموس است. تجربه ها در 30 بيمار با انفاركتوس تالاميك كه از نوع خلفي / جنبي بودند مي تواند هر دو نوع عدم تعادلي // و // را ايجاد نمايد.
بازتاب انحراف چشمي // (حالت همان سويي در ضايعات تحتاني و دگرسويي در ضايعات فوقاني ساقة مغز)
در پلان // ، // يك تعادل وستيبولار است كه شامل // عمودي در سطح // است. (شكل 7ـ2) .
// نشان دهندة مبناي الگوي هماهنگي چشم ـ سر در حركت // و انحراف بدن است كه بر مبناي هر دو بخش ورودي اتوليت و كانال عمودي است و از راه // آمده از لايرنت از ميان حفره مياني و هسته وستيبولار فوقاني و جسم زانويي طرف مقابل و فاسيكل ها به تگمن هاي حفرة مغز مياني مي روند.
OTR مركب است از انحراف طرفي سر، انحراف نوساني چشم (hypotropia در چشم متأثر) پيچيدگي چشمي (جهت حركت عقربه هاي ساعت در حركت سر به سمت چپ و عكس جهت عقربه هاي سر در حركت سر به سمت راست) و انحراف عمودي چشم ها .

در ابتدا ترسيم آن در طي تحريك الكتريكي در هسته هاي كاجال ممكن و واضح بود. // يك وضعيت نادر نيست. در انفاركتوس حاد يك طرفه ساقه مغز در 20% موارد به خوبي با آزمايشات دقيق پيچيدگي هاي چشمي و انحراف عمودي بينايي به خوبي متمايز مي شود. در // در ضايعات پلي مخچه اي حركت انحرافي بدن معمولاً و يا هميشه همانسويي است. ولي در ضايعات پلي / مزانسفالي خم شدن بدن دگرسويي است.

سندرم نيستاگموس پايين زن همراه با افتادن به طرف پشت :
نيستاگموس پايين زن در موقعيت گيز اوليه و بخصوص در گيز طرفي اغلب همراه با تعادل وضعيتي // است. اندازه گيري هاي پوسچروگرافيكي يك نوع عدم تعادل موقعيتي همراه با نوسان بدن به سمت // و يك تمايل افتادن به سمت عقب را نشان مي دهد. اين عدم تعادل موقعيتي به سمت // مي تواند يك بي تعادل در جهت خاص // در // تفسير شود كه به علت ضايعه اي در كف بطن چهارم يا ضايعه دوطرفه فولوكوس است. بنابراين نيستاگموس پايين زن يك سندرم حركتي چشمي ساده نيست. اما يك سندرم وستيبولار مركزي حركات چشمي را فشرده كرده، اثرات موقعيتي و دركي مي گذارد.

سالمندي و تحرك
راه رفتن يكي از رايجترين اعمال حركتي هر انسان است و در سالهاي اولية زندگي آموخته مي شود و در هفت سالگي كامل مي گردد. بعد از سن شصت سالگي اين توانايي شروع به زوال مي كند و كم كم آهسته و محتاطانه مي گردد.
براساس مطالعات، مشخص شده كه در 15% موارد بعد از 60 سالگي آنرمالي هايي در راه رفتن ها مشاهده شده و اين عده در معرض خطر ابتلا به عدم تعادل بيماري هاي حركتي و سقوط هاي مكرر بودند.

(جدول 3ـ2) طبقه بندي سندرم هاي راه رفتن :
پايين ترين سطح اختلالات راه رفتن
الف: اسكلتي ـ عضلاني محيطي:
راه رفتن آرتريتي
راه رفتن ميوپاتيك
راه رفتن نوروپاتي محيطي
ب: مشكلات حسي ـ محيطي:
راه رفتن آتاكتيك حسي
راه رفتن آتاكتيك وستيبولي
راه رفتن آتاكتيك بينايي
اختلالات راه رفتن سطح متوسط
راه رفتن همي بلژيك راه رفتن پاراپلژيك
راه رفتن آتاكسيك سربلار راه رفتن پاركينسوني
راه رفتن اختلالات ديس تونيك راه رفتن بيماري كري
اختلالات راه رفتن سطح بالا
راه رفتن محتاطانه بيماري هاي راه رفتن سايكوژنيك
عدم تعادل ساب كورتيكال عدم تعادل فوق قشري
عدم تعادل فرونتال

(جدول 4ـ49) ترمونولوژي استفاده شده براي شرح طرح هاي كلينيكي راه رفتن در مقايسه با قديم.
ترمينولوژي اصطلاح قديم ضايعه
محتاطانه راه رفتن سالمندي عضلاني ـ اسكلتي
عدم تعادل فوق قشري //
//
استازياي تالاميكي مغز مياني
گانگليون قاعده اي
تالاموس
عدم تعادل // آپاراكسي راه رفتن
آپاراكسي پيشاني
// محتويات ماده سفيد و لوب پيشاني
//
// راه رفتن آپاراكسي
راه رفتن مگنيتكي
راه رفتن دشوار
پاركينسون نيمه اندام تحتاني
پاراكينسون آرتريواسكروزيس
ناتواني در راه رفتن (راه رفتن همراه با ترس)
لوب فرونتال
محتويات مادة سفيد و گانگليون قاعده اي
اختلالات راه رفتن فرونتال //
آپاراكسي مگنتيك
پاركينسون ارترواسكروزيس
پاركينسون اتاكسيك
پاركينسون نيمه تحتاني
پاركينسون پائين تنه ضايعات ماده سفيد و لوب فرونتال

لذا به راه رفتن زمان پيري راه رفتن محتاطانه مي گويند، بيشتر افراد سالمند به درجاتي كم يا زياد از درهاي مفاصل يا مشكلات وستيبولار و يا فقط ترس از سقوط دچار هستند. در حين راه رفتن افراد سالمند به علائم شنيداري ديرتر از افراد جوانتر پاسخ مي دهند. اين حدس وجود دارد كه اين دمانس و اُفت حاصل از پيري در تعادل آنها هم اثر مي گذارد. لذا با وجود اين ناتواني در تأمين تعادل، مكانيسم هاي حيراني بايد وجود داشته باشد. بهترين حالت مثل زماني است كه روي يخ راه مي رويم. پاها با فاصله از هم قرار مي گيرند، بدن، رانها و بازوها به راحتي قرار مي گيرد كه مركز ثقل (جاذبه) بدن در قاعده وسيعي قرار مي گيرد، دستها به گونه اي قرار مي گيرند و خم و راست مي شوند كه تعادل بدن به هم نخورد و حالت بالانس آنها حفظ شود و به گونه اي راه مي رود كه گويي روي پل معلق يا كششي بااحتياط مي رود.
با به كارگيري آناليزهاي // و همكارانش درمي يابيم كه به طور واضح اين تغييرات مربوط به سن در راه رفتن و كاهش گام بلند است كه با هر ثانيه از افزايش سن تغيير مي كند. آنها حدس مي زنند كه بسياري از بي نظمي هاي راه رفتن در افراد سالمند بدون توجه به علت شناسي آن مشابه است. چرا كه خصوصيات اين نوع بي نظمي هاي راه رفتن به طور غيراختصاصي وابسته به تغييرات ناشي از سندرم راه رفتن پيري است.
همچنين اعتقاد بر آن است كه تغييرات رخ داده همگام با افزايش سن با كاهش توانايي عضلات در ارتباط است. به هر حال به عنوان يك كلينسين احساس ما بر آن است كه مي توانيم تفاوت بين راه رفتن هاي سالمندي را از سطوح مختلف بيماري هاي حركتي مثل عدم تعادل فرونتال، ضعف در ابتداي راه رفتن (//) يا اختلال راه رفتن فرونتالي را تشخيص دهيم.
مشكل تعادلي ساب كورتيكال به عنوان مشكل گانگليون قاعده اي يا شوكهاي مغز مياني به صورت حاد گزارش شده است. در عدم تعادل فرونتال سقوط ناگهاني در هنگام حركت ديده مي شود، بنابراين راه رفتن آنها اغلب خيال و وهم است و غالباً احساس مي كنند كه در جهت غلط حركت مي كنند. آتاكسي فرونتال يا آستازياي آبازيا كه تعيين كننده نقص عملكردي لوب فرونتال و مادة سفيد است. مشكل در آغاز راه رفتن يك ناتواني را در آغاز و حفظ حركت همراه با تأخير در آغاز چرخش، كشيدن پا روي زمين و ثابت شدن را شرح مي دهد. اما به محض اينكه حركت را آغاز مي كند راه رفتن آنها نورمال مي شود. و قامت آنها به صورت راست است. چرخش بازو خوب است قدم هاي بلند طبيعي دارند و بدون شتاب زدگي راه مي روند و اين چيزي است كه آنها را از لحاظ موقعيت و راه رفتن با افراد مبتلا به سندرم پاركينسون متفاوت مي كند.
اختلال راه رفتن فرونتالي كه در بالا به آن اشاره شد باعث يكسري خصوصيات بي تعادلي فرونتالي و اختلال در شروع حركت كه پايه متفاوت دارند مي شود كه مي تواند باريك و پهن باشد. مشكل در آغاز حركت، فرم هاي كوتاه كشيدن پا در روي زمين و تأمل در چرخيدن به همراه ثبات و عدم تعادل متوسط است. سؤالات معين در مورد سندرمهاي سطح بالاي بيماري هاي حركتي نشان مي دهد كه تا چه حد بين سندرم هاي مختلف اختلاف و همپوشاني وجود دارد.