پرسشنامه اي كه در اختيار شماست، داراي تعدادي جمله است . با توجه به محتواي جمله ها پاسخ خود را در پاسخنامه وارد كنيد .

الف : اگر جمله اي هميشه يا در اغلب مواقع در مورد شما درست است در پاسخنامه در مقابل شماره مربوط به آن جمله دايره " + " را پركنيد . ( مانند الف در شكل زير ) .
ب : اگر جمله اي هميشه يا در اغلب مواقع در مورد شما درست نيست در پاسخنامه در مقابل شماره مربوط به آن جمله دايره " – " را پر كنيد ( مانند ب در شكل زير) .
ج : اگر جمله اي به شما مربوط نمي شود و يا چيزي است كه نمي توانيد در مورد آن تصميم بگيريد در پاسخنامه در مقابل شماره مربوط به ان جمله هيچ علامتي نگذاريد ( مانند ج در شكل زير ) .


مثال :



الف : Å y
ب : Å y
ج : Å y




تذكرات:
الف – در اين پرسشنامه جواب صحيح يا غلط وجود ندارد ، بنابراين طبق نظر و احساس خود پاسخ دهيد .
ب – اگر به جملاتي برخورديد كه به نظرتان عجيب مي آيد نگران نشويد و توجه داشته باشيد كه بعضي از جملات مربوط به گروههاي خاصي از افراد است .
ج – هنگام علامت گذاري دقت كنيد كه شماره جمله در پرسشنامه و پاسخنامه يكسان باشد .
د – از گذاشتن هرگونه علامتي بر روي پرسشنامه خودداري نماييد .
هـ – سعي كنيد در پاسخنامه در برابر همه جمله ها علامت بگذاريد .




1- مجله هاي فني را دوست دارم .
2- اشتهاي خوبي دارم .
3- بيشتر صبحها سرحال و با نشاط از خواب بر مي خيزم .
4- كار كتابداري را دوست دارم .
5- با كوچكترين صدايي از خواب بيدار مي شوم .
6- پدرم مرد خوبي است ، يا ( اكر پدرتان مرده است ) پدرم مرد خوبي بود .
7- خواندن بخش حوادث روزنامه ها را دوست دارم .
8- معمولا" حرارت دست و پايم در حد طبيعي است .
9- زندگي روزانه من پر ازچيزهايي است كه برايم جالبند .
10- تقريبا" به اندازه سابق قادر به كار كردن هستم .
11- اغلب اوقات احساس مي كنم چيزي گلويم را گرفته است .
12- از زندگي جنسي ام راضي هستم .
13- مردم بايد سعي كنند خوابهاي خود را تعبيركرده وبه آنها عمل كنند .
14- از داستانهاي پليسي و اسرار آميز خوشم مي آيد .
15- در محيط كارم فشار و ناراحتي زيادي احساس مي كنم .
16- گاهي اوقات فكرهايم آنقدر بد هستند كه نمي توانم درباره آنها با كسي حرف بزنم .
17- معتقدم كه زندگي با من خوب رفتار نكرده است .
18- تهوع و استفراغ آزارم مي دهد .
19- دوست دارم بفهمم ديگران درباره من چه فكر مي كنند .
20- خيلي كم دچار يبوست مي شوم .
21- گاهي اوقات خيلي دلم مي خواهد از خانه فرار كنم .
22- فكر مي كنم هيچكس مرا درك نمي كند .
23- گاهي اوقات طوري به گريه يا خنده مي افتم كه نمي توانم جلوي آن را بگيرم .
24- گاهي اوقات ارواح شيطاني مرا تسخير مي كنند .
25- دوست دارم يك خواننده باشم .
26- وقتي به دردسر مي افتم ، بهترين كار برايم اين است كه ساكت بمانم .
27- معتقدم كه بايد جواب بدي را با بدي داد .
28- هفته اي چند بار ناراحتي معده اذيتم مي كند .
29- گاهي اوقات دلم ميخواهد فحش بدهم .
30- هرچند شب يك بار خوابهاي وحشتناك مي بينم .
31- برايم مشكل است كه حواسم را روي يك كار متمركز كنم .
32- تجربه ها و احساسهاي عجيب و غريب خاصي داشته ام .
33- خيلي كم نگران سلامتيم مي شوم .
34- به خاطر رفتار جنسي ام هيچگاه به دردسر نيفتاده ام .
35- درگذشته گاهي چيزهايي دزديده ام .
36- اغلب اوقات سرفه مي كنم .
37- گاهي دلم ميخواهد چيزهايي را بشكنم .
38- گاهي روزها ، هفته ها ، يا ماهها بوده كه دست و دلم به كاري نمي رفته است .
39- خوابم نامنظم و آشفته است .
40- بيشتر اوقات سردرد كلافه ام مي كند .
41- گاهي دروغ مي گويم .
42- اگر ديگران سرم كلاه نگذاشته بودند ، موفق تر بودم .
43- قدرت قضاوت من بهتر از گذشته است .
44- هفته اي يك يا چند بار ، بدون هيچ علتي ، ناگهان بدنم داغ مي شود .
45- درحال حاضر وضع سلامتيم مثل بيشتر دوستانم خوب است .
46- معمولا" هنگام ديدن دوستان سابقم اظهار آشنايي نمي كنم ، مگر اين كه آنها پيشقدم شوند .
47- تقريبا" هيچ وقت در قلب يا قفسه سينه ام دردي نداشته ام .
48- بيشتر به جاي پرداختن به كارهايم خيالبافي مي كنم .
49- من فردي بسيار اجتماعي هستم .
50- اغلب مجبور بوده ام از كساني اطاعت كنم كه به اندازه من نمي فهميدند .
51- بعضي از مطالبي را كه در مدرسه خوانده ام به خاطر ندارم .
52- من زندگي درستي نداشته ام .
53- اغلب در قسمتهايي از بدنم احساس سوزش ، مورمور شدن ، يا خواب رفتگي مي كنم .
54- خانواده ام با شغلي كه دارم ، يا مي خواهم انتخاب كنم موافق نيستند .
55- گاهي آن قدر روي چيزي پافشاري مي كنم كه ديگران تحمل خود را از دست مي دهند .
56- كمتر از ديگران احساس خوشحالي مي كنم .
57- معمولا" در پشت گردنم احساس درد مي كنم .
58- فكر مي كنم اغلب مردم براي جلب كمك و همدردي ديگران بدبختيهاي خود را بزرگتر جلوه مي دهند .
59- هرچند روز يك بار در قسمت بالاي معده ام احساس ناراحتي مي كنم .
60- وقتي با ديگران هستم شنيدن چيزهاي خيلي عجيب آزارم مي دهد .
61- من آدم مهمي هستم .
62- اغلب آرزو كرده ام كاش يك دختر بودم ، يا ( اگر دختر هستيد ) هرگز از اين كه يك دختر هستم متاسف نبوده ام .
63- آدم زود رنجي نيستم .
64- از خواندن داستانهاي عاشقانه خوشم مي آيد .
65- اكثر اوقات احساس غمگيني مي كنم .
66- اگر اكثر قوانين دور ريخته مي شد ، بهتر بود .
67- شعر را دوست دارم .
68- گاهي حيوانات را اذيت مي كنم .
69- فكر مي كنم از كاري مثل جنگلباني خوشم بيايد .
70- در بحث با ديگران به آساني شكست مي خورم .
71- اين روزها دارم از رسيدن به هدفهايم نا اميد مي شوم .
72- گاهي احساس مي كنم روحم از بدنم جدا شده و به پرواز در مي آيد .
73- واقعا" اعتماد به نفس ندارم .
74- دوست دارم يك گل فروش باشم .
75- معمولا" احساس مي كنم زندگي با ارزش است .
76- بيشتر مردم فقط با جر و بحث فراوان حقيقت را مي پذيرند .
77- هر چند وقت يكبار ، كار امروز را به فردا موكول مي كنم .
78- بيشتر افرادي كه مرا مي شناسند ، دوستم دارند .
79- اهميتي نمي دهم كه مورد تمسخر ديگران واقع شوم .
80- دوست دارم پرستار باشم .
81- بيشتر مردم براي اين كه پيشرفت كنند دروغ مي گويند .
82- كارهاي زيادي انجام مي دهم كه بعدا" از انجام آنها پشيمان مي شوم . ( من بيش از ديگران پشيمان مي شوم .
83- خيلي كم با افراد خانواده ام دعوا مي كنم .
84- يك يا چند بار به علت رفتار بد از مدرسه اخراج شده ام .
85- گاهي دلم مي خواهد كارهاي خطرناك و دلهره آور انجام دهم .
86- ميهماني ها و كارهايي را كه پر از شادي و سروصدا است دوست دارم .
87- در زندگي مشكلاتي داشته ام كه به دليل پيچيدگي زيادشان قادر به تصميم گيري درباره آنها نبوده ام .
88- معتقدم كه زنها بايد به اندازه مردها آزادي جنسي داشته باشند .
89- بيشترين گرفتاري و درگيري من با خودم است .
90- من پدرم را دوست دارم ، (يا اگر پدرتان مرده است) من پدرم را دوست داشتم .
91- خيلي كم دچار كشيدگي يا پرش عضلات مي شوم .
92- برايم مهم نيست كه چه بر سرم بيايد .
93- گاهي اوقات ، وقتي حالم خوب نيست ، بد اخلاق مي شوم .
94- اغلب اوقات احساس مي كنم يك كار غلط يا بد انجام داده ام .
95- اغلب اوقات خوشحال هستم .
96- حيوانات ، افراد ، يا چيزهايي را در اطراف خود مي بينم كه ديگران نمي بينند .
97- اغلب اوقات احساس مي كنم كه بيني ام گرفته و سرم سنگين است .
98- بعضي ها آن قدر امر و نهي مي كنند كه حتي وقتي حق با آنها است ، دلم مي خواهد بر خلاف خواست آنها رفتار كنم .
99- كسي به من حقه زده است .
100- هيچ وقت كار خطرناكي را به خاطر مهيج بودن آن انجام نداده ام .