مقاله آناتومی حنجره

[Isooda]

آناتومي حنجره:
حنجره ناحيه مركزي گردن (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html)را اشغال مي كند. اين عضو در اطفال بالاتر از بالغين قرار دارد. غضروف كريكوئيد در اطفال در سطح چهارمين جسم مهره گردني و در بالغين در سطح هفتمين مهره گردني است. غلاف كاروتيد (شريان كاروتيد، عصب واگ، و وريد ژوگولرانترن) در كمپارتمان جانبي گردن قرار گرفته و با حنجره مجاورت دارد. اسكلت سخت حنجره متشكل از تعدادي غضروف و يك استخوان است. هيوئيد تنها استخوان مجاري هوايي است. بقيه ساختمان‌هاي مستحكم حنجره همه غضروفي‌اند. غضروف تيروديد زير استخوان هيوئيد واقع مي‌شود و غضروف كريكوئيد زير غضروف تيروئيد (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html) است. حلقه‌هايتراشه به غضروف كريكوئيد متصل‌اند. در مورد حلقه‌هاي ناي شايد دقيق‌تر آن باشد كه به آن‌ها تعل اسب‌هاي ناي بگوئيم. چون در قسمت خلفي ناي وجود ندارند. استخان هيوئيد به وسيله غشاي تيروهيوئيد به غضروف تيروئيد متصل مي‌شود و غضروف تيروئيد متصل مي‌شود و غضروف تيروئيد به وسيله غشاي كريكوتروئيد به غضروف كريكوئيد (انگشتري) وصل مي‌شود.


(http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html)
http://pnu-club.com/imported/mising.jpg
(http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html)

عضلات حنجره در دو گروه كلي قرار مي‌گيرند:
1- عضلات خارجي كه كل حنجره را به عنوان يك واحد حركت مي‌دهند. اكثر اينها ره استخوان هيوئيد وصل مي‌شوند و شامل گروه سوپراهيوئيد كه حنجره را بالا مي‌برند و گروه اينفراهيوئيد كه حنجره را پائين مي‌آورند هستند.

2- عضلات داخلي حنجره كه دست‌اندركار تحرك تارهاي صوتي‌اند. تمام عضلات داخلي باعث مي‌شوند كه تارهاي صوتي حلقي به طرف خط وسط حركت كنند (آدوكسيون) به جز عضله كريكوآرتينوئيدكه سبب آبروكسيون تارهاي صوتي مي‌شوند. عصب‌گيري حركتي عضلات داخلي حنجره از عصب حنجره‌اي راجعه (زوج مغزي ) است. تنها استثنائ، عضله كريكوتيروئيد است كه از شاخه خارجي عصب حنجره‌اي فوقاني عصب مي‌گيرد كه شاخه‌اي از عصب واگ (زوج دهم) است.

غضروف‌هاي آرتينوئيد در بالاي قسمت خلفي غشاي كريكوتيروئيد واقع شدهآند هركدام از اين‌ها يك جسم، يك زائيد عضلاني و يك زائيد صوتي دارد. زائده صوتي به وسيله رباط صوتي به سطح داخلي غضروف تيروئيد متصل مي شود. درست در بالاي تارهاي صوتي حقيقي يك بريدگي وجود دارد كه به آن بطن حنجره مي‌گويند. بلافاصله در بالاي در لاي بطن مجموعه ديگر از تارهاي صوتي قرار گرفته كه تارهاي صوتي كاذب نام دارند و برآمدگي‌هاي مدورترو كندي هستند كه در صفحه‌اي بالاتر از تارهاي صوتي حقيقي واقع شده‌اند. اين‌ها عضلات زيادي ندارند ولي غدد فراواني دارند. حنجره به سه ناحيه سوپراگلوتيك و، گلوتيك و ساب گلوتيك تقسيم مي‌شود. قسمت سوپراگلوتيك از نوك اپي گلوت تا بطن حنجره است. ناحيه گلوتيك اساساً شامل تارهاي صوتي حقيقي است و تا 5 تا 7 ميليمتر پايين‌تر از رباط (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html)صوتي امتداد مي‌يابد. ناحيه ساب گلوتيك از قسمت تحتاني گلوت تا كنار تحتاني غضروف كريكوئيد امتداد دارد. حنجره در هيپو فارنكس واقع است بريدگي‌هاي لترال حلقي در هر طرف حنجره سينوس‌هاي پيريفرم‌اند. اين‌هاي مسير اصلي عبور غذا براي رسيدن به مري گردني‌اند.

[Isooda]

فيزيولوژي حنجره:
فعاليت اوليه حنجره محافظت راه هوايي از ورود ذارت غذا و ساير مواد نامطلوب (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html) است. اين عمل به وسيله سلسله وقايعي صورت مي‌پذيرد كه در اثر تماس يافتن لقمه غذا با نوك اپي‌گلوت يا چين‌هاي آري اپي‌گلوتيكآغاز مي گردد. بازوي حسي اين قوس بازتابي عصب زباني حلقي (عصب مغزي) است و بازوي حركتي آن از طريق عصب واگ اعمال مي‌شود. اولين واقعه در اين سري مهار تنفس است. سپس تارهاي صوتي حقيقي به شدت بسته مي‌شوند كه اين سبب بسته شدن تارهاي كاذب مي‌شود. متعاقب اين چين‌هاي آري‌اپيگلوتيك به طرف مديال مي‌آيند و اپي‌گلوت را به خلف (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html) مي‌برند (توسط عضلات داخلي حنجره). در اين هنگام عضلات خارجي گروه سوپراهيوئيد فعال و همزمان گروه اينفروهيوئيد شل مي‌شوند اين وقايع باعث اعمل بردار نيرويي در جهت بالا و جله به حنجره مي‌شود و سبب مي‌شود كه تحت محافطت قاعده زبان به حنجره در طي عمل بلع به بالا برود.

توليد صوت عمل فيزيولوژيك ديگر حنجره است. بر اين اعتقادند كه توليد صوت ناشي از بسته شدن ابتدايي قوي تارهاي صوتي در حين بازدم است. بالا و پائين رفتن فشار داخل ناي و باز و بسته شدن تارهاي صوتي حقيقي و در نتيجه خارج شدن مقداري از هوا در دوره باعث توليد صدا مي‌شود.

هر فرآيند پاتولوژيكي كه توده تارهاي صوتي يا توانايي بسته شدن آن‌ها را تغيير دهد نهايتاً بر كيفيت صدا تأثير خواهد گذاشت. اين تغيير كيفيت صدا را روي‌هم‌رفته گرفتگي صدا مي‌نامند.

حنجره در عمل تنفس هم شركت مي‌كند. در دم عصب راجعه حنجره فعال مي‌شود و باعث آبروكسيون تارهاي صوتي مي‌شود. اين امر درست قبل از تحريك عصب فرينك صورت مي‌گيرد و باعث جريان يافتن هوا به دورن ريه‌ها مي‌شود.

نئوپلاسم‌ها:
نشانه‌هاي يك نئوپلاسم حنجره چه خوش‌خيم باشد و چه به خوبي قابل افتراق از نشانه‌هاي هر وضعيت عرضي ديگري كه شكل و تحرك ساختمان‌هاي حنجره را بر هم زند نيست. بيمار دچار گرفتگي صدا مي‌شود و تا وقتي كه نئوپلاسم وجود داشته باشد گرفتگي صدا هم وجود خواهد داشت زيرا تومور مانع از بسته شدن تارهاي صوتي حقيق به طور نرمال مي‌شود. در يك فرد بالغ و خصوصاً در كسي كه سيگار مي‌كشد اگر گرفتگي صدا 2 هفته طول بكشد لازم است معاينه كاملي از حنجره به عمل آيد. ممكن است سرطان در قسمت سوپراگلوتيك حنجره مانند اپي‌گلوت باشد. در اين صورت اختلالي در بسته شدن تاهاي صوتي در زمان توليد صوت پيش نمي‌آيد بنابراين صداي بيمار گرفته نيست اما بيمار اغلب از گلودرد و اودينوفاژي شكايت دارد.

نئوپلاسم به صورت توده اگزوفتيك يا اولسراتيوي ظاهر مي‌شود كه وضعيت طبيعي مخاط سطحي را به هم زده است. با معاينه كامل حنجره به صورت لارنگوسكپي مستقيم زير بي حسي يا بي‌هوشي مي‌توان درباره همه قسمت‌هاي كمپلكس حلق و حنجره به جز قسمت ساب گلوتيك به اطلاعات قطعي دست يافت. روش راديوگرافيكي شامل
-اسكن و لارنگوگرافي با ماده حاجب است. راديوگرافي معمولاً پيش از لارنگوسكپي مستقيم انجام مي‌شود. زيرا بيوسپي ممكن است به علت تشكيل اوم در محل بيوسپي، روابط آناتوميك طبيعي را به هم بزند.

نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيم:
بعضي تومورهاي خوش‌خيم، حنجره را در اطفال گرفتار مي‌كنند. همانژيوم و لنفانژيوم شايع‌ترين آن‌ها هستند كه بيشتر در ناحيه ساب‌گلوتيك حنجره ديده مي‌شوند. علائم اين‌ها شامل تغيير صدا و نهايتاً ديسترس راه هوايي است و اغلب براي حفظ جريان هوا در مجاري تراكئوتومي ضرورت مي‌يابد. از اين‌رو دي‌اكسيدكربن يا ليزر مي‌توان براي كاهش حجم همانژيوم استفاده كرد تا امكان دكانولاسيون سريعتر اشد فراهم شود. پاپيلوم حنجره هرچند نادر است ولي مي‌تواند اثر ويرانگري بر كاركرد فيزيولوژيك حنجره و ثبات رواني بيمار داشته باشد. پاپيلوم‌ها به صورت توده‌هاي پاپيلري با علت ويروسي هستند كه در هر ناحيه از حنجره ديده مي‌شوند. در هر دو جنس ديده مي‌شود و شروع آن در هر سني مي‌تواند باشد. اگر محل پاپيلوم‌ها روي تارهاي صوتي حقيق باشد گرفتگي صدا از علائم اصلي آن است اگر در جاهاي ديگر حنجره مانند ناحيه ساب‌گلوتيك باشد علائم آن گلودرد و يا ديسترس مجاري تنفسي است. توده‌هاي پاپيلوم (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html) گاهي چنان بزرگ مي‌شوند كه انسداد قابل توجهي در راه هوايي ايجاد مي نمايند كه در اين موارد لارنگوسكپي مستقيم اورژانس و برداشتن پاپيلوم‌هادرماني است كه بر تراكئوتومي ارجح است زيرا در تركئوتومي اين خطر وجود دارد كه پاپيلوم‌ها در محل تراكئوتومي يا در راه‌هاي هوايي ديستال كاشته شوند.

تومورهاي سلول گرانولر هم در حنجره يافت مي‌شود كه منشأ عصبي دارند و مي‌توان آن را با آندوسكپي برداشت. از ديگر انواع تومورهاي خوش‌خيم حنجره تومورهاي اونكوسيتي است كه به صورت كيست‌هاي آبي رنگ در زير مخاط يافت مي شوند و منحصراً در حنجره سوپراگلوتيك ديده مي شوند در اينجا هم جراحي آندوسكپيك درمان مؤثري است. پاراگانگليوم و ساير تومورهاي نوروژنيك هم بصورت نادر در حنجره ديده مي شوند.

ليپيوم هم نوع ديگري از تومورهاي حنجره است كه بصورت توده زرد رنگي در زير مخاط ديده مي‌شود. شايع ترين محل بروز ليپيوم در حنجره ناحيه سوپراگلوتيك است زيرا بيشترين ميزان چربي زير پوستي را داراست. درمان آن اندوسكوپي است. تومور كندروم مي تواند در حنجره ديده شود و در اكثر موارد از غضروف انگشتري منشأ‌ مي گيرد و اغلب در جنس مذكر ديده مي شود. گاهي جراحي اندوسكوپيك آن امكان پذير است ولي بيشتر از روش خارجي براي عمل استفاده مي شود. گاهي مي توان فقط بخشي از حنجره را برداشت و از لارنژكتومي كامل و استرس ناشي از فقدان تكلم حنجره اي اجتناب كرد.

ساير تومور هاي خوش خيم (http://www.pnu-club.com/pnu.1386.html) و نادر حنجره عبارتند از :
آدنوم پلئومورفيك ، فايسيت ندولر، هستيوسيتوم فيبرو.

[Isooda]

نئوپلاسم هاي بدخيم:
تقريباً نود درصد تمام بدخيمي هاي حنجره كار سينوم اپي درموييدند. كاريسنوم آدنوپيركيستيك نيز ممكن است از حنجره پديد آيد، اما شيوع آن بسيار كمتر از سرطان اپي درموييد است.

كندروساركوم، همتاي بدخيم كندروم خوش خيم است و اكثراً چشم انداز خوبي دارند و اين مشاهده باعث شده كه در مواردي كه اين تومور به اشعه پاسخ نميدهد. از لارنژكتومي ناكامل در مقابل لارنژكتومي كامل استفاده بيشتري بعمل آيد،‌ اين عمل ها جراحي محافظه كارانه مي نامند. گاهي بعضي سرطانها به حنجره متاستازمي‌دهند مثل آدينوكارسينوم و ملانوم بدخيم. حنجره سوپراگلوتيك ناحيه اي غني از لنفاتيك است. ضمناً در اين ناحيه تومور اوليه مي تواند به حد زيادي بزرگ شود پيش از آنكه نشانه هاي قابل توجهي ايجاد نمايد.بدين لحاظ متاستاز گره‌هاي مخفي گردني بدون بزرگ شدن عقده در اينها فراوان ديده مي شود. در مقابل ناحيه گلوتيك حنجره ، كانالهاي لنفاتيك معدودي دارد و همچنين متاستازهاي عقده اي نادر است. اين تومورها خيلي زود ايجاد گرفتگي صدا مي كنند.

بروز بدخيمي اوليه در ناحيه سابگلوتيك نادر است ولي ممكن است تومورهاي ناحيه گلوتيك به پايين گسترش يابد و اين ناحيه را به طور ثانويه گرفتار كند. پيدايش بدخيمي ها در هيپوفارنكس دردسر آفرين است زيرا به علت بافت هاي شل زير مخاطي تومور ممكن است گسترش زير مخاطي وسيعي پيدا كند بي آنكه در معاينه فيزيكي تشخيص داده شود. علاوه بر اين هيپوفارنكس غني از لنفاتيك هايي است كه به گره هاي لترال گردن ميريزند. ضايعات هيپوفارنكس به طور معمول علامت خاصي ايجاد نمي كنند تا زماني ه آن قدر بزرگ شوند كه اختلال بلع يا تكلم ايجاد نمايند. اين ها در اوايل سير خود، معمولاً مقداري اودينوفاژي و ديسفاژي ايجاد مي نمايند.

درمان سرطان هاي بدخيم حنجره و هيپوفارنكس، تابعي از وسعت بيماري است. براي يك سرطان حنجره كه در اوايل سير خود است و شواهدي از تهاجم آن به گره هاي لنفاوي وجود ندارد جراحي و اشعه درماني هر دو به يك نسبت باعثعلاج مي شوند. معمولاً با پرو درماني كيفيت صدا بهتر از جراحي حفظ مي شود. با ظهور ليزر XO2نتايج از نظر كيفيت صدا بسيار عالي است. با بزرگ شدن سرطان حنجره، بيمار اغلب با برنامه هايي مركب كه هم شامل جراحي و هم پرتو درماني است، درمان مي شود. از اين طريق ديده شده كه بيماري موضعي بهتر كنترل مي شود ولي ميزان بقاي بيماران به علت متاستازهاي دوردست افزايش نمي يابد. بنابراين برخي محققان براي درمان متاستازهاي دوردست، شيمي درماني (http://www.pnu-club.com/forum.php) تكميلي را هم به برنامه هاي مركب درماني فوق الذكر افزوده اند.

تغيير عمده اي كه در درمان جراحي سرطان هاي حنجره به وقوع يافته وفور عمل هايي است كه حنجره به طور كامل برداشته نمي شود درمان سرطان هاي هيپوفارنكس به طور كلي شبيه درمان بدخيمي هاي حنجره است و اكثريت موارد تومورهاي با نوعي برنامه مركب درمان مي شوند. حتي با اين روش هم كنترل سرطان هاي هيپوفارنكس مسأله دشواري است.

انواع لانژكتومي:
1- لانژكتومي ناكامل عمودي (همي لانژكتومي): در بيماراني كه داراي بدخيمي روي يك تار صوتي حقيقي هستند نيمي از حنجره و يا احتمالاً درصد بيشتري از آن در يك صحفه عمودي برداشته مي شود. عرضه آن تغيير كيفيت صدا است.

2- لانژكتومي ناكامل افقي (لانژكتومي سوبراگلوتيك): در مواقعي كه سرطان قسمت سوپراگلوتيك حنجره درگير كرده باشد اين عمل انجام مي شود. در اين عمل ساختمان هاي داخل حنجره از بالاي اپي گلوت تا پايين تا قسمت عمودي حنجره برداشته مي شود بعد از اين عمل اغلب كيفيت صداي بيمار عادي است اما مشكلاتي از نظر آسپراسيون دارد.

3- لانژكتومي كامل: در بيماراني كه در آن هاي از نظر اونكولوژيك انجام عمل هاي محافظه كارانه فوق با خطر همراه است لانژكتومي كامل انجام مي شود. بعد از اين عمل بيمار قادر به ارتباط كلامي از طريق حنجره نخواهد بود.

بي هوشي در عمل لانژكتومي:
برداشتن كامل حنجره عمل بزرگي است و ممكن است 8-6 ساعت طول بكشد در اين بيماران مشكلاتي از نظر كنترل راه هوايي و لوله گذاري وجود خواهد دشت. بنابراين بايد بيمار از نظر علام و نشانه هاي انسداد راه هوايي فوقاني به دقت معاينه (http://www.pnu-club.com/forum.php) شود ). همچنين در مورد گزارشات آزمايش لارنگوسكپي مستقيم وغير مستقيم و راديوگرافي گردن و سينه مشاوره صورت بگيرد.
عمل لانژكتومي از لحاظ بي هوشي عملي است كه در درجه اول، بسيار خونريزي دهنده است چون اولاً ناحيه وسيعي تحت معل جراحي قرار مي گيرد و ثانياً احتمال پارگي فروق بزرگ در ناحيه عمل مثل كاروتيد و ژوگولر وجود دارد بابراين اولاً بيمار بايستي قبل از بي هوشي آزمايشات انعقادي را به طور كامل انجام داده باشد و مشكلي نداشته باشد و ثانياً بايستي 4 تا 5 واحد خون براي بيمار رزرو كرد و اقدامات لازم جهت ترانسفوزيون (گرم كردن و رقيق كردن خون) در صورت لزوم انام شود و به علت همين احتمال خونريزي زياد حين عمل بايد همگام اينداكشن يك كانول وريدي درشت جهت تزريق مايعات و خون در دسترس باشد و از طرفي نصب كاتتر مثانه هم لازم است.
اصل مهم ديگر در مورد لانژكتومي احتمال كه به علت تومور حنجره و تنگ بودن و گاهي حتي انسداد كامل راه هوايي روي مي دهد. بنابراين بايستي وسايل لازم براي انتوباسيون در اندازه هاي مناسب (معمولاً سازهاي لوله تراشه كوچكتر از حد معمول است) در دسترس باشد.

جهت تأمين راه هوايي مطمئن قبل ازاينداكشن بي هوشي مقدمتاً به كمك بي حسي موضعي اقدام به تراكتوستومي مي كنند. راه ديگر عبارتست از لوله گذاري درشخص بيدار و به كمك بي حسي موضعي.

به عنوان مي توان از دتروپين (كاهش ترشح بزاق) استفاده كرد. ولي نبايد از مخدر به خاطر دپرسيون تنفسي كه ايجاد مي كنند به عنوان پيش دارو استفاده كرد.

در اعمال لارنژكتومي يا از ابتدا مريض تراكتوستومي شده و يا طي عمل جراحي تراكتوستومي مي شود و ما ادامه بي هوشي را از طريق تراكتوستوم خواهيم داشت. اينداكشن بي هوشي يا هوبر وريدي (نسدونال)، بنزودپازين ها و شل كننده عضلاني (اسكولين و يا ترجيحاً آتراكوريوم) انجام مي شود. تا وقتي كه لوله گذاري انجام نگرفته و يا امكان انجام لوله گذاري و دادن تنفس براي ما روشن نشده نبايد شل كننده عضلاني تجويز شود.

نگهداري بي هوشي با هوشبر استنشاقي انجام مي ود. گاه براي كمك به جراج و كاهش اتلاف خون هيپوتانسيون كنترله انجام (http://www.pnu-club.com/forum.php)مي شود. حفظ فشار خون عمومي در حد پايين با تغيير غلظت هوشبر تبخيري و بالا بردن سر به مقدار 10 تا 15 درجه براي به حداقل رسانيدن خونريزي حين معل مفيد است. مبتلايان به سرطان حنجره اغلب در استعمال سيگارت افراط مي كنند و دچار همزامان نيز هستند. جراحي در نزديكي سينوس كاروتيد مي تواند موجب برانگيخته شدن پاسخ واگ به صورت برادي كاردي و هيپوتانسيون شود. يكي از عوارض ديگر آمبولي هواي سياهرگي است كه به علت باز بودن سياهرگ هاي گردن حين جراحي روي مي دهد. تهويه فشار مثبت ريه هاي باحفظ فشار بالا در سيهرگها اين مشكل را كاهش مي دهد. جراح پس از آزاد ساختن حنجره تراش را همانند تراكتوستومي برش خواهد داد كه در اين هنگام بايد لوله تراشه دهاني را كمي بيرون كشده تا جراح بتواند لوله تراكتوستومي را وارد قسمت انتهايي تارشه نمايد. سپس مي توان از طريق اين لوله و به كار بردن وسايل استريل تنفس را ادامه داد. بهتر است 5 دقيقه قبل از تعويض لوله با O2 100% به بيمار تنفس بدهيم و تا وقتي كه مطمئن نشده ايم كه از طريق لوله جديد مي توانيم تنفس بدهيم نبايد لوله اول را به طور كامل از حنجره خارج نمود پس از عمل بايد امكان تنفس از هواي مرطوب غني ازO2را براي بيمار فراهم ساخت.

معمولاً براي كاهش احتقان وريدي در اطراف محل عمل بايد بيمار به صورت نيمه نشسته قرار گيرد. پس از ؟؟؟اكستوم؟؟؟ و انتقال بيمار به ريكاوري بايستي مراقبتهاي خاص كه در مورد تراكتوستومي صورت مي گيرد در مورد اين بيمار هم انجام شود كه مهمترين اين هاي مراقبت (http://www.pnu-club.com/forum.php) از راه هوايي است و اين مراقبل ها حتي حتي پس از انتقال به بخش هم ادامه دارد.