alamatesoall
10-15-2012, 05:14 PM
می خواهیم بدانیم که در چند هفته گذشته، ناراحتی جسمانی داشته اید و یا به طور کلی، وضع عمومی سلامت شما چگونه بوده است. لطفاً پاسخی را که فکر می کنید بیشتر از پاسخهای دیگر با وضع شما مطابقت دارد، مشخص کنید. فراموش نکنید می خواهیم وضع کنونی و اخیر شما را بدانیم، نه آنچه در گذشته وجود داشته است
1- آیا اخیراً احساس کرده اید که حالتان بسیار خوب است و از سلامت خوبی برخوردارید؟
بیش از معمول
در حد معمول
بدتر از معمول
بسیار بدتر از معمول
2- آیا اخیراً احساس کرده اید که به یک داروی نیروبخش موثر احتیاج دارید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
3- آیا اخیراً احساس کرده اید که نیروی کافی ندارید و حالتان خوش نیست؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
4- آیا اخیراً احساس کرده اید که بیمار هستید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
5- آیا اخیراً دچار سردردهایی شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
6- آیا اخیراً در سر خود احساس سنگینی یا فشار کرده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
7- آیا اخیراً احساس سرمای شدید یا گر گرفتگی کرده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
8- آیا اخیراً خوابتان به دلیل نگرانی زیاد بسیار کم شده است؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
9- آیا اغلب هنگام شب، پس از خواب رفتن از خواب بیدار شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
10- آیا احساس کرده اید که مدام خسته اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
11- آیا عصبی و بدخلق شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
12- آیا بی دلیل از چیزی ترسیده یا دچار وحشتزدگی شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
13- آیا احساس می کنید که همه چیز از اختیار شما خارج شده است؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
14- آیا همواره عصبی و آشفته هستید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
15- آیا به گونه ای برنامه ریزی کرده اید که خود را مشغول و سرگرم نگهدارید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
16- آیا برای انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟
کمتر از معمول
در حد معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
17- آیا روی هم رفته احساس می کنید کارها را خوب انجام داده اید؟
بهتر از معمول
تقریباً در حد معمول
بدتر از معمول
بسیار بدتر از معمول
18- آیا از روشی که برای انجام وظیفه خود به کار برده اید راضی هستید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
19- آیا احساس می کنید نقش موثری در کارها دارید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
20- آیا احساس می کنید قادر به تصمیم گیری در امور هستید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
21- آیا می توانید از انجام فعالیتهای عادی خود لذت ببرید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
22- آیا خود را فرد بی ارزشی می دانید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
23- آیا احساس می کنید زندگی کاملاً ناامید کننده است؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
24- آیا احساس می کنید زندگی ارزش زنده ماندن ندارد؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
25- آیا درباره ی امکاناتی فکر کرده اید که می توانند شما را از شر خودتان خلاص کنند؟
هرگز
چنین فکری نمی کنم
به ذهنم خطور کرده است
قطعاً چنین است
26- آیا بارها فکر کرده اید که به علت ناراحتی عصبی هیچ کاری را نمی توانید انجام بدهید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
27- آیا احساس می کنید که آرزو دارید بمیرید و از همه چیز راحت شوید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
28- آیا احساس می کنید که فکر از بین بردن خود، ذهنتان را مشغول می کند؟
هرگز
چنین فکری نمی کنم
گاهی به ذهنم می آید
قطعاً چنین است
1- آیا اخیراً احساس کرده اید که حالتان بسیار خوب است و از سلامت خوبی برخوردارید؟
بیش از معمول
در حد معمول
بدتر از معمول
بسیار بدتر از معمول
2- آیا اخیراً احساس کرده اید که به یک داروی نیروبخش موثر احتیاج دارید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
3- آیا اخیراً احساس کرده اید که نیروی کافی ندارید و حالتان خوش نیست؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
4- آیا اخیراً احساس کرده اید که بیمار هستید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
5- آیا اخیراً دچار سردردهایی شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
6- آیا اخیراً در سر خود احساس سنگینی یا فشار کرده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
7- آیا اخیراً احساس سرمای شدید یا گر گرفتگی کرده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
8- آیا اخیراً خوابتان به دلیل نگرانی زیاد بسیار کم شده است؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
9- آیا اغلب هنگام شب، پس از خواب رفتن از خواب بیدار شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
10- آیا احساس کرده اید که مدام خسته اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
11- آیا عصبی و بدخلق شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
12- آیا بی دلیل از چیزی ترسیده یا دچار وحشتزدگی شده اید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
13- آیا احساس می کنید که همه چیز از اختیار شما خارج شده است؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
14- آیا همواره عصبی و آشفته هستید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
15- آیا به گونه ای برنامه ریزی کرده اید که خود را مشغول و سرگرم نگهدارید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
16- آیا برای انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟
کمتر از معمول
در حد معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
17- آیا روی هم رفته احساس می کنید کارها را خوب انجام داده اید؟
بهتر از معمول
تقریباً در حد معمول
بدتر از معمول
بسیار بدتر از معمول
18- آیا از روشی که برای انجام وظیفه خود به کار برده اید راضی هستید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
19- آیا احساس می کنید نقش موثری در کارها دارید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
20- آیا احساس می کنید قادر به تصمیم گیری در امور هستید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
21- آیا می توانید از انجام فعالیتهای عادی خود لذت ببرید؟
بیش از معمول
در حد معمول
کمتر از معمول
بسیار کمتر از معمول
22- آیا خود را فرد بی ارزشی می دانید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
23- آیا احساس می کنید زندگی کاملاً ناامید کننده است؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
24- آیا احساس می کنید زندگی ارزش زنده ماندن ندارد؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
25- آیا درباره ی امکاناتی فکر کرده اید که می توانند شما را از شر خودتان خلاص کنند؟
هرگز
چنین فکری نمی کنم
به ذهنم خطور کرده است
قطعاً چنین است
26- آیا بارها فکر کرده اید که به علت ناراحتی عصبی هیچ کاری را نمی توانید انجام بدهید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
27- آیا احساس می کنید که آرزو دارید بمیرید و از همه چیز راحت شوید؟
به هیچ وجه
نه بیش از معمول
بیش از معمول
بسیار بیشتر از معمول
28- آیا احساس می کنید که فکر از بین بردن خود، ذهنتان را مشغول می کند؟
هرگز
چنین فکری نمی کنم
گاهی به ذهنم می آید
قطعاً چنین است